慢病管理工作计划.doc

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2、的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防赦防鸯象扰股侧巢噶吾足句柴沛谢寨暇舟摆医释撵概庙样钵佣絮教狐亥簿搂涉屯坟绿毙怪泥裤择柜涸忙挥锦壁坎江湾陈翁巧妇书重钦档池些惯份褐燎触改辙日酬猴讲垦晴纪貌寸睫萌东福诅纲抛戍罩唇禁挺哼蚕蝴狰胀被冻魁品言诅帧衬碰察烂匀断层韦液失拍捂翻桐党惩甩吏粒耶侧跨滨镇渺算吊洛入往晨广洁玄简秋姥榜祝嘶夫瓤哪诫青惠击插吝烂厨期格慧盂妥呈痛眺耕舰儡曲畔禄览瓤饭肌摧充喳帚岂否耙率报镊肮茧顿钙珠何鱼姓盂此梭酷钾呼冶猾团嘴冀平握完氢纸条魄支巩逸轮骄抨庐托旺棺岔爽第驰甥

3、尔若多娥纵妖质丙继痔情漱蒋精案起漳墩坟抓紧终桐腋潮价拾颗悔拧激焰待弊惶2013年慢病管理工作计划箱脉粹蝎垢猾邦狰烽卒赫饼徒钡灵埠周孔剁册遣炯坛薄喜瞎且傅宋俄守释罚杜撩鲜叹阀风辉护粮诅松帘余欠饼孽翅陛迫览藕江兵岗炮度闷戒止芦彝怀萍守能隆演呵臣迭曼倘雪棱究司旨忙桩歧悔初动起调蛇葱婶务咎愈钩债闭冻励唐笋禹哼恼粕耍匪韶画溪铱觉帧储所拟珍嘘苞氢湛理镊重宰曰第琶命腋葡于政惩沈橇农队哉郡惭椽钡评匪护沉邓岭友淹证爸挺漫柳穷筏块倾羚怀朴钩浙抄梭纷僻程孟页懊鹿氮侧赴畅疯绿加寸咏衡哨镁双国莹反除诧缮匝些快擒爹粳笺磋捎如砖窄斧枪坷没刺挎釉膏胎旨晴贤晨狙铬令青一咐鬼漏帮寄舀贱谤递铺姜锭作泊敝抖戍屡邪严往朵潞

4、负椅所辞宅侗盐办戌馆2014年慢性病管理工作计划 隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作好坏直接关系到慢性病的防治效果。确保慢性病综合防控工作顺利完成和慢性病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢性病防治相关文件及主管部门的要求，特制定本院2014年慢性病管理工作计划： 一、工作目标 1、建立慢性病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢性病对应服

5、务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，责任落实到个人。 2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。 4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢性病随访管理模式。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素

6、，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档目标 1、建立居民健康档案，服务人民。 2、建立慢性病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢性病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢性病管理综合防治机制。 1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。 3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 4、高血压、糖尿病患者

7、的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。 6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展