胃镜检查及治疗知情同意书.pdf

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1、______________________________________________________________________________________________________________扎赉诺尔区胃镜检查及治疗知情同意人民医院病案号：姓名性别年龄科别床号患者编号电话初步诊断尊敬的患者/家属：胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如1、咽部

2、痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗；9、其它：并发症的治疗对策：我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。精品资料________________________________________________________________

3、______________________________________________上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。此次检查/治疗的目的：□□□□1、胃镜检查2、息肉切除3、食管静脉曲张的套拖4、胃底曲张静脉的组织胶注射5、食管支架置入6、消化道狭窄扩张7、止血8、经皮内镜下胃造瘘9、超声胃镜10、其它在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检HR检测；2、必要时多块

4、活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。主要提示：1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；3、患者或家属应履行交费义务。我已认真阅读了本知情同意书，对该检查/治疗的意外及可能并发症已全面了解，我同意接受该检查/治疗。患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：医师签字：签字日期：年月日精品资料_____________________________________________________________________________________________________

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