2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读f讲课资料.ppt

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1、中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读2018中华医学会重症医学分会汇报人:2018-09-28目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、新版指南更新内容解读三、总结（中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比）02新版指南更新内容解读一、前沿二、方法学三、指南推荐（一）概述问题1-3，推荐意见1-5，理论依据（二）疼痛的评估、治疗与监测问题4-9，推荐意见6-11，理论依据（三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题10-14，推荐意见12-18，理论依据（四）谵妄及其防治问题15-18，推荐意见19-23，理论依据（五）镇痛

2、镇静的并发症问题19，无推荐意见（六）镇痛镇静实施流程前沿自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等气管插管及其他各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗02方法学临床问题的构建通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个

3、问题(PCIO原则:即人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（C0mparison）和结局（Outcome）)系统文献检索外文数据库：Medline、Embase、CochraneLibrary，年限：1999.01.01-2017.09.19中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19文献筛选、数据提取和质量评价随机对照试验（RCT）：采用Cochrane偏倚风险评估工具；队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔-渥太华（NOS

4、）量表；诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表通过meta分析进行数据整合采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别(表1)推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类（表2，表3）对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式。02方法学GRADE方法将证据质量分级为“高”“中”“低”“极低”4个级别每个级别的判断主要根据以下8个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、

5、混杂因素和剂量-效应梯度。一般初始认为RCT为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况进行升级处理。1.GRADE：证据质量评价标准02方法学3.最佳实践声明（BPS）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处明确；证据很难收集和总结；理论依据明确。（对于不能进行GRADE分级的强推荐，采用此种推荐方式）2.GRADE方法将推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”两类。推荐强度与证

6、据质量、利弊间权衡、患者的意愿和价值观以及资源成本利用4个因素有关“强推荐”意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益（确定明显）；“弱推荐”意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南修定工作者对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估及患者意愿和价值观进行综合选择（可能倾向于）。强推荐时，推荐意见表述为“推荐……”。弱推荐时，推荐意见表述为“建议……”02问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见

7、1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与20

8、06版推荐意见7有关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某些器官（