重症患者疼痛管理(石菊芳)课件.ppt

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1、重症患者镇痛与镇静管理概述疼痛的定义、分类和影响危重患者疼痛与意识状态的评估镇痛与镇静概述多种因素可影响危重患者机体的代谢应激反应，疼痛是主要因素之一。目前，临床上重症患者镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，从而引起不良反应和并发症。所以，医护人员能够准确判断疼痛原因，评估疼痛程度，及时有效的缓解患者的疼痛显得尤为重要。疼痛的定义国际疼痛研究协会(1979)：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。美国疼痛学会主席JamesCampbell(1995):疼痛是第五生命体征与生俱来痛觉个人的主观知觉体验受心理、性格、经验、情绪和文化影响表现：痛苦、焦虑痛

2、反应生理病理变化—客观提醒机体逃避刺激伤害，保护性，防御性呼吸急促、血压升高瞳孔扩大、出汗疼痛的分类疼痛对机体的影响化学反应介质、激素内分泌功能改变副交感神经活动交感神经活动新陈代谢焦虑、躁动、兴奋疼痛—级联反应应激反应危重患者疼痛与意识状态的评估了解病史疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。疼痛程度的评估数字疼痛量表(numericratingscales,NRS）视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)划一条长线(一般长为10cm)，一端代表

3、无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。0-5描述疼痛量表（the5-pointverbalratingscale,VRS-5)0级无疼痛1级轻微疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位长海痛尺中度疼痛：适当影响睡眠需用止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠无痛重度疼痛：影

4、响睡眠需用麻醉止痛剂0123456789100246810脸谱示意图Prince-Henry评分法0分咳嗽时无疼痛1分咳嗽时才有疼痛2分深呼吸疼痛，安静无痛3分静息状态下就有疼痛，可以忍受4分静息状态下就有疼痛，难以忍受镇静状态及评估Ramsay评分分数描述患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Riker镇静、躁动评分分值定义描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导

5、管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令脑电双频指数由混合信息拟合成一组用0-100分度表示的最佳数字。0表示等电位脑电图100表示完全清醒。BIS数值越大，患者越趋于清醒；数值越小，提示患者大脑皮质的抑制越严重镇痛与镇静的管理镇痛治疗镇痛治疗是基础自控镇痛（patientcontrolanalgesia,PCA）出现疼痛，通过PCA由患者自己给予镇痛药，单次剂量由医

6、师决定以不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量效果好，安全性高，适应个体差异，不易出现并发症，但是ICU患者病情危重，常处于镇静状态，自主控制能力差，要根据患者具体情况选择使用三级镇痛方案一级镇痛法疼痛较轻者，用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药二级镇痛法适用于中度持续性疼痛者，用可待因等若阿片类药物三级镇痛法疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，吗啡、哌替啶麻醉镇痛药吗啡：强大镇痛作用；在镇痛同时，有明显的镇静作用；治疗心源性哮喘抑制呼吸；易成瘾；中毒剂量时，3-4次/分，造成严重缺氧中毒表现：瞳孔针尖样，恶心，呕吐，尿量少哌替啶（度冷丁）镇痛作用，效果为吗啡1/10；在镇痛的同时，

7、10%-20%患者有镇静作用；氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶=人工冬眠合剂抑制呼吸；降压作用强；成瘾性较吗啡轻；芬太尼镇痛作用是吗啡80-100倍，作用迅速，成瘾性小大剂量产生肌肉强直（纳洛酮可对抗），呼吸抑制镇静治疗苯二氮卓类和丙泊酚丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此，ICU病人短期镇静宜首选丙泊酚。长期(>3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊