慢性病高风险人群健康管理课件.ppt

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1、慢性病高风险人群健康管理白雅敏2014.12中国疾控中心慢病中心主要内容高危人群策略与指导原则健康管理与健康服务实践与案例高危人群策略全人群策略全人群和高危人群策略有机结合优点缺点全人群策略全面铺开全民收益人群水平减少危险因素水平不容易评估很多健康人不容易接受投入产出容易引起争议高危人群策略集中人群有针对性投入相对少效果容易评估属于预防的中游高危人群分散，不容易集中找到不容易接受我们不能指望个体采纳一种与众不同的生活方式，最有效的方法就是促进整个人群的行为规范和社会人文环境发生一致的改变，这样才能促进个体行为的

2、改变，这就是全人群策略。《全国慢性病预防控制工作规范》——高危人群的早期发现与管理“积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。”高危人群的早期发现与管理——内容和方法高风险个体发现创造条件和政策环境：如健康小屋多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.

3、2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。高危人群的早期发现与管理——内容和方法高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标变化：血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年）1项高风险者：健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访生活方式自我调整和强化干预：3项及以上高风险者：强化干预控制其他并存的疾病或危险：高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制高危人群的早期发现与管理—任务疾控机构基层医疗卫生机构医院组织制订各类慢性病高风险人群发现的执行标准和工作策略；开发并

4、推广干预适宜技术；组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指导实施。开展群体水平高风险人群的健康教育；定期考核评价。参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划；提供危险因素监测环境和设备条件；开展健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平多途径发现高风险人群，做好建档随访工作，指导个体进行强化生活方式干预。为制订高风险人群判定标准、发现和管理提供技术支持；协助辖区基层医疗卫生机构高风险人群的发现和管理；向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法；在医院的诊疗服

5、务中，发现高风险个体并提供健康生活方式指导。高危人群管理高危人群管理是针对个体与群体的、与慢病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。概念患者桥梁人群普通人群高危人群高危人群管理：内容高危人群管理高危人群管理第一：以高危人群需求为中心原则区分处于不同风险水平的高危个体；个性化服务、吸引力、易获得和可接受，促进因素（个体化）第二：社区参与原则社区是个人及其家庭日常生

6、活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足第三：高危人群参与原则（自我管理）高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。遵循五原则高危人群管理第四：行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预为主）第五：可持续性原则由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周期较长，可根据实际情况确定高危人群的

7、管理范围、管理程度和管理率遵循五原则TacklingObesity:ForesightReport2007行为的改变非常复杂！高危人群管理不仅取决个人的知识，还取决于认知、动机、技能和社会环境中的其他因素；取决于个人对健康危害的认知，以及对推荐的预防和处理措施的行为接受程度；取决于个人对于健康行为改变的准备：处于哪个阶段，关键是预期结果和自我效能。促进行为改变原则促进行为改变的因素倾向因素(predisposingfactors)是为行为改变提供理由和动机的先行因素，包括知识、态度、信念、个人偏好、掌握的技能和

8、自我效能（Self-efficacy）。自我效能：指个人采取行动的信心和抵御诱惑的控制力。促成因素(enablingfactors)是允许行动动机得以实施的条件；这类因素可以直接影响个人行为，也可以通过对环境作用来间接地影响行为。这些因素有时就是执行一个项目，提供一项服务，或提供足够的资源等，有时，使人们掌握一门新的技能，也能促成行为的改变。强化因素(reinforcingfactor