定点医疗机构申报资料明细单.doc

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1、定点医疗机构申报资料明细单1、基本医疗保险定点医疗机构申请书；2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件；3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件；事业单位法人证书、民办非营利性医疗机构证书等原件及复印件；4、医护人员资格证书、执业证书及复印件；《大型医用设备配置许可证》原件及复印件；5、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；6、上年度医疗机构基本情况书面材料（包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、平均每一诊疗人次

2、医疗费、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位数和实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）；7、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件（公立医院除外）；8、开户银行名称、账号及印鉴留样；门诊、住院票据留样；收费备案证或收费承诺书。阳泉市医疗保险管理服务中心定点零售药店申报资料明细单1、基本医疗保险定点零售药店申请书；2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；药品零售连锁门店应提供总部的《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复

3、印件；3、《执业药师资格证书》原件及复印件，药师以上药学技术人员职称证明材料复印件；4、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；5、上年度业务收支情况，药品经营品种和药品进销清册；6、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件；地理位置图和营业面积平面图；7、开户银行名称、账号及印鉴留样；税控发票留样。阳泉市医疗保险管理服务中心