住院大病历+病程记录-慢性宫颈炎.doc

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1、姓名：XXX性别：女年龄47岁民族：回入院时间：2012.2.23.9Am职业:农民婚姻状况：已婚地址：XXX村：记录时间：2012.2.23.10Am病史陈述者：患者本人可靠程度:可靠主诉：腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周。现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外

2、伤史.无胃溃疡病史。个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。月经史：初潮15，月经周期28-39，经期3-5，末次月经2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。过敏史：无明显的食物及药物过敏史。体格检查T36.8℃P88次/分R22次/分BP90/60mmHg发育正常，营养良。自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及。

3、眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。病历摘要患

4、者以“腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周”为主诉入院。患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部

5、压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。入院诊断:慢性宫颈炎住院医师：首次病程记录2012.2.23.9:10Am患者XXX，女性，47岁，回族，XX籍。因“腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周”为主诉入院。一、病例特点：1.患者系一中年女性。2.病程长，起病较急。3.患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行

6、阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。4.查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。块。二、初步诊

7、断1、慢性宫颈炎三、诊断依据：1.腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周2.查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。四.鉴别诊断：1.卵巢囊肿扭转：突发一

8、侧下腹疼痛，伴恶心呕吐，在子宫旁触及张