护理文书书写规范及要求(最新版).ppt

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1、护理文书书写规范仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理部史蜀媛2017年10月一、概念仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书包括仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二、护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善

2、RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善REN

3、HUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL三、基本要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。(包括不归档护理文

4、书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。

5、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL存在问题仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL

6、四、书写的具体要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。（一）体温仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体重等。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITA

7、L1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办理入院院时间为准（三单时间一致）。2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日测量记录一次测量时间为16点。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。4

8、、如刚测量