军队三级综合医院等级评审标准规范和细则.doc

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1、军队三级综合医院等级评审标准和细则（试行）西京医院等级医院评审办公室二〇一一年十二月目录第一部分基本标准1一、功能任务与依法执业1二、医院规模2三、卫生战备与为部队服务2四、学科技术和人才队伍建设3五、临床教学与科研工作4六、医院运营效率4七、信息化建设5八、社会公益性5第二部分评价标准（1000分）7一、卫生战备工作（50分）7二、为部队服务（90分）10三、医院管理（170分）14（一）依法执业（10分）14（二）明确管理职责与决策执行机制（10分）15（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（10分）16（四）人力资源管理（15分）17

2、（五）信息与图书管理（15分）18-7-（六）财务与卫生经济管理（20分）20（七）物资采购管理（5分）22（八）医德医风管理（15分）23（九）院务保障管理（20分）24（十）医学装备管理（20分）26（十一）医院服务评价（5分）29（十二）临床医学教育（10分）29（十三）科研及其成果（15分）30四、医疗质量管理与持续改进（370分）31（一）医疗质量管理组织（10分）31（二）医疗质量管理与持续改进（20分）32（三）医疗技术管理（15分）34（四）临床路径和单病种质量管理与持续改进（10分）35（五）住院诊疗管理与持续改进（15分）36（六）手术治疗管

3、理与持续改进（20分）38（七）麻醉管理与持续改进（15分）41（八）重症医学管理与持续改进（15分）43（九）感染（传染）性疾病管理与持续改进（15分）46（十）中医管理与持续改进（10分）48（十一）康复治疗管理与持续改进（10分）49（十二）疼痛治疗管理与持续改进（10分）50-7-（十三）精神科疾病的管理与持续改进（10分）52（十四）药事和药物使用质量管理与持续改进（25分）54（十五）临床检验管理与持续改进（20分）57（十六）病理管理与持续改进（15分）60（十七）医学影像管理与持续改进（20分）62（十八）输血管理与持续改进（20分）64（十九）

4、医院感染管理与持续改进（20分）67（二十）介入诊疗管理与持续改进（10分）70（二十一）血液净化管理与持续改进（10分）71（二十二）临床营养管理与持续改进（10分）74（二十三）医用氧舱管理与持续改（10分）75（二十四）放射治疗管理与持续改进（10分）77（二十五）其他特殊诊疗管理与持续改进（15分）78（二十六）病历（案）管理与持续改进（15分）80五、护理质量管理与持续改进（100分）82（一）确立护理管理组织体系（20分）82（二）护理人力资源管理（20分）83（三）护理质量管理与持续改进（30分）85（四）护理安全管理（15分）88（五）特殊护理单

5、元质量管理与监测（15分）89六、伤病员安全管理（60分）91-7-（一）确立查对制度，识别伤病员身份（15分）91（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（5分）92（三）执行手术安全核查制度（5分）93（四）执行手卫生规范（5分）93（五）特殊药物的管理，提高用药安全（5分）94（六）临床“危急值”报告制度（5分）95（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件（5分）95（八）防范与减少伤病员发生压疮（5分）96（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（5分）96（十）伤病员参与医疗安全活动（5分）97七、医院服务（60分）98（一）预约诊疗服务（5

6、分）98（二）门诊管理（10分）98（三）急诊管理（10分）99（四）住院、转诊、转科服务流程管理（5分）101（五）基本医疗保障服务管理（10分）102（六）伤病员的合法权益（5分）103（七）投诉管理（5分）104（八）就诊环境管理（10分）105八、临床科室技术标准（100分）107（一）心血管内科108-7-（二）呼吸内科109（三）消化内科110（四）普外科111（五）骨科112（六）内分泌科113（七）血液病科114（八）肾脏内科115（九）神经内科116（十）肿瘤科117（十一）胸心外科118（十二）神经外科119（十三）泌尿外科120（十四）妇科

7、121（十五）产科122（十六）儿科123（十七）眼科124（十八）耳鼻咽喉科125（十九）口腔科126（二十）皮肤科127（二十一）烧伤外科128（二十二）整形外科129-7-（二十三）中医科130（二十四）康复医学科131（二十五）老年医学科132（二十六）感染（传染）科133（二十七）麻醉科134（二十八）急诊医学科135第三部分日常监测指标136一、医院运行基本监测指标136（一）资源配置136（二）工作负荷136（三）治疗质量136（四）工作效率136（五）伤病员负担137（六）资产运营137（七）科研成果（评审前五年）137二、住院伤病员医疗质量与安

8、全监测指标137（一）住