电子病历质量评价标准.doc

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1、电子病历质量评价标准科室：患者姓名：住院号：主管医生：项目分值书写项目基本要求缺陷内容扣分标准病案首页五分病案首页各项目填写完整、正确、规范门（急）诊诊断填写有缺陷0.5分出院诊断填写有缺陷0.5分主要诊断选择不正确3分其他诊断未填写或填写不全或有缺陷1分损伤中毒的外部原因填写简单0.5分有病理报告但病理诊断未填1分有药物过敏但首页选‘’无‘’2分科主任未审签或打印病历未手签字3分副主任医师未审签或打印病历未手签字2分主治医师未审签或打印病历未手签字2分住院医师打印病历未手签字2分手术名称栏未填写1分手术名称栏填写有缺陷0.5分手术级别选

2、择不准确0.5分除单列项目以外的某项填写有缺陷0.2分/项入院记录二十五分入院记录入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计报表）1分未按模板规定书写再次或多次入院记录单项否决一般项目一分一般项目填写齐全、准确。填写不规范或有缺陷0.5分/项主诉二分1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。2.主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉超过20字，未导出第一诊断2分主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1分现病史八分1.现病史必须与主诉相关、相符。2.

3、起病时间与诱因。3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。主诉与现病史不相关、不符合2分现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因1分部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚1分/项缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1分/项疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1分/项一般情况未描述或描述不全1分现病史明显的复制粘贴未作修改，出现严

4、重缺陷5分既往史三分1.既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。3.药物过敏及食物过敏史。缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修改，阳性病史未体现1分/项缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致0.5分入院记录二十五分个人史一分1.记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。2.婚育史；婚姻、月经、生育史。默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、或遗漏与诊治相关的个人史0.5分婚育、月经、

5、生育史不规范0.5分家族史一分1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。1分体格检查五分1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示。2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。2分/项与本次住院疾病相关查体项目不充分1分/项专科检查不全面；

6、应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全1分/项辅助检查一分记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分诊断三分1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。2.对待查病历应列出可能性较大的诊断。3.有医师签名。诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴痕迹；仅以症状或体征待查代替诊断，未列出可能性大的诊断1分诊断不合理、不规范、排序有缺陷。1分诊疗计划不具体，无医师的电子签名或手写签名2分病程记录四十分首次病程五分1.首次病程记录有

7、经治或值班医师在患者入院八小时内完成。2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑性强。3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论4.针对病情制定具体明确的诊治计划。首次病程记录未在患者入院8小时内完成单项否决病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未归纳、提炼，条理不清2分诊断依据存在明显‘’复制、粘贴‘’痕迹3分鉴别诊断无针对性、不全面2分诊疗计划无针对性、内容不具体2分病程记录四十分上级医师首次查房记录5分1.上级医师首次查房记录在患者入院

8、后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时