中学生心理健康及焦虑心理调查问卷.doc

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1、农村初中学生心理健康调查问卷说明：为了全面、客观、公正地了解我们农村初中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与!年级年龄性别1、您觉得自信吗？ ()（1）非常自信 （2）自信 （3）有时不太自信 （4）不自信 （5）常常感到自卑 2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？() （1）比一般人更有价值 （2）当然 （3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值  3、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？

2、()（1） 知识（2）出身（3）财富（4）性格（5）外貌 （6）其它4、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？()（1）成绩不理想 （2）不适应宿舍生活（3）经济困难 （4）好朋友对自己的背弃（5）家里不支持自己的学业 （6）家庭变故 （7）其它5、您每个月的生活费用够用吗？() （1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）经常负债 6、您业余时间主要做些什么？() (1) 阅读课外书籍 （2）体育运动 （3）帮家里干活 （4）娱乐玩耍 （5）其他7、您是否认为自己经常不被关心？()(1)是　　　  (2)不是8、你对父母（祖父母或监护人）的家庭教育方式满意吗？()（1）

3、不满意（2）比较满意（3）满意(4)非常不满意9、您感到老师或同学歧视您吗？（）(1)常常感到 (2)很少感到 (3)没有感到 10、您最不喜欢老师哪一种做法？（）(1)找家长   (2)当众批评   (3)罚站 （4）其他11、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（）(1)是　　　 (2)不是(3)偶尔12、您是否觉得家里的环境干扰你的学习、生活？（）(1)是　　　 (2)不是（3）没感觉13、您是否希望在班级中当干部？()(1) 非常希望 (2)希望  (3)无所谓(4)不希望 14、您学习成绩不够理想的原因是()(1)自己努力不够  (2) 学习环境不够

4、好 (3)老师讲课不好  (4)自己的学习方法不对（5）其他15、上课时，您能否集中注意学习？（）(1)能   (2)有时能   (3)不能 16、遇到困难或烦恼时，您会（）(1)在心理憋着   (2)向同学诉说(3)告诉老师 （4） 向父母说（5）其他17、你父（母）最关心你的（）（1）学习成绩 （2）身体健康  （3）情绪变化 （4）其他18、你感到苦闷吗？（）（1）不  （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是19、你对现在的学校生活感到不适应吗？（）（1）没有  （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是20、你感到学习负担很重吗？（）（1）一点都不  

5、（2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是21、父母在外打工，而无法照顾你时，你埋怨父母吗？（）（1）从不  （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是22、你对父母时而亲热时而冷淡吗？（）（1）从不  （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是23、你愿意按时完成老师布置的作业吗？()（1）不愿意  （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是24、你讨厌上学吗？()（1）不讨厌  （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是25、你讨厌考试吗？ （）（1）不讨厌  （2）偶尔 （3）经常  （4）总是26、你是否感觉同学考试成绩比你高，但能力并不你强？

6、（）（1）没有  （2）偶尔 （3）经常  （4）总是27、同学考试成绩比你高，你感到难过吗？()（1）不  （2）偶尔 （3）经常 （4）总是28、你觉得你需要老师的心理辅导吗？()（1）无所谓  （2）一点点  （3）很需要  （4）我心理健康，不需要29、你有信心改变自己的缺点吗？()（1）没有  （2）一点点  （3）很有信心 （4）没信心30、看到个别同学辍学而没有完成义务教育，你感到惋惜吗？()（1）不  （2）偶尔 （3）经常 （4）总是农村初中学生焦虑心理调查问卷亲爱的同学们：你们好！这是一份帮你消除烦恼的问卷，请按照自己的想法填写，这可不是考试哦。问卷只

7、用于统计问题，请放心作答。谢谢！（注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；总共33道选择题，每一道只能选择一个答案。）学校班级性别除特殊说明外，题目均为单选题。1.你感到学习压力的程度是：()A很轻B轻C一般D较大E很大2.你觉得学习压力的来源是：[可多选]()A父母B老师C同伴竞争D社会就业E其它3.除了学习，你是否有其它课余活动：()A很多B多C有一些D很少E几乎没有4. 你目前所存在的心理问题（ ）A.父母师生关系紧张B.同学间关系紧张C.青春期问题D.差生问题5.你对师生关系的满意程度是：()A很满意B满意C一般D不