明润视光弱视公益救助基金申请表.doc

《明润视光弱视公益救助基金申请表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、弱视公益救助基金申请报名表报名编号：儿童姓名年龄性别妈妈电话学校（幼儿园）爸爸电话家庭住址发现视力不良时间何处检查确诊曾经去过的医院曾采取措施无任何措施□配镜□遮盖□使用弱视治疗仪□其他□既往史早产□有过吸氧史□发过高烧□母亲妊娠反应过重□营养不均衡□有家族史□斜视□眼球震颤□眼外伤□其他□裸眼视力右眼左眼矫正视力右眼左眼家长对以往治疗效果很满意□基本满意□不满意□家长对弱视的了解和认识孩子配合中主要存在的问题家长对弱视康复的期望是否有时间参加康复训练有□无□最多保证一周次（一周4—7次到机构训练，每次60分钟）您身边还有弱视儿童吗？非常感谢您对我们的信任，希望您也会把这份好运和光明

2、传递给您的朋友。姓名：妈妈手机：备注