医院护理相关制度培训.ppt

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1、“三甲”医院护理相关制度培训护理部xxxxxx目录防压疮一、压疮诊疗及护理规范（一）压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害。如溃疡和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。（二）压疮分期及组织损伤特点怀疑深层组织损伤：1.潜在软组织受压或剪切力损伤，皮肤局部变紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡。2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。3.深色皮肤病人难以发现深层组织的损伤。4.损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水泡开始。5.创伤

2、也许进一步演变成薄焦痂覆盖。6.即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮肤下。防压疮Ⅰ期：1.完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突出处。2.深色皮肤可能看不见皮肤变红情况，但局部皮肤的颜色也许与周围的不同。3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。4.第Ⅰ期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进行压疮危险标志。Ⅱ期：1.表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡。2.表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。3.这一阶段的状况应该与皮肤

3、撕裂伤、黏膜胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。4.如有皮肤瘀伤表明怀疑深层组织损伤。防压疮Ⅲ期：1.全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达到骨、肌腱或肌肉。2.也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度。3.可能存在潜行。Ⅳ期：1.全皮肤缺失，并包括暴露的过头、肌腱或组织。腐肉或焦痂可能会在溃疡的某些部位出现。常有潜行或窦道存在。2.第Ⅳ期压疮的深度会因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。3.第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构，有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱。4.压疮可能需要一年以上才能愈合，愈合后该

4、处仍是压疮高危部位。愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%。无法界定期：1.全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。2.直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡嗯基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段。防压疮（三）处理原则怀疑深层组织损伤：1.接触局部皮肤的压力和剪切力，减少局部摩擦力。同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。2.皮肤完整时，可给与赛肤润外涂；出现水泡可按Ⅱ期压疮处理。出现焦痂或较多坏死组织时，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期：1.局部可以不使用任何敷料，避免再次受压，观察局部发红皮肤颜色消褪情

5、况，可以使用减压床、气垫床、啫喱垫等减压装置。2.减小局部摩擦力，局部皮肤可以使用透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色变化。Ⅱ期：1.水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部使用透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后抽吸出水泡内的液体，再再覆盖透明薄膜，根据渗液情况更换敷料。2.浅层溃疡：根据渗液情况选择合适的敷料，换药次数。防压疮Ⅲ期Ⅳ期：1.清除坏死组织：评估患者全身，局部情况选择使用合适的清创方法。2.控制感染：当伤口存在感染症状时，首先进行伤口分泌物的细菌培养，根据培养结果再与主管医生联系全身使用抗菌素，局部伤口使用银离子敷料。3.

6、伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液特点，进行伤口渗液的管理，可选择适当的敷料，也可使用负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会发生肿胀。4.伤口潜行和窦道的处理：仔细评估潜行的范围窦道的深度，根据情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。无法界定期：1.当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于哪一期。2.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。3.伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。防压疮（四）指导要点1.告知患者及家属发生压疮的危险因

7、素和预防措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保护皮肤干燥清洁。3.指导患者功能锻炼。（五）注意事项1.感觉障碍的患者避免使用热水袋和冰袋，防止烫伤或冻伤。2.受压部位解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。防压疮二、预防压疮的流程三、压疮预报管理制度1．对所有入院病人必须按照《临沧市人民医院入院病人评估单》中压疮风险评估表进行评估，若评估分值≥10分的患者或带入压疮的患者应填写《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导