胸痛中心-溶栓筛查表.doc

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1、柳铁中心医院胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表首诊医院：转诊医院：姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分呼吸：脉搏：心率：血压：Killip分级：意识状态：□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷诊断：□前间壁□前壁□侧壁□下壁□正后壁□右室是否为PCI医院：□是□否症状持续时间：□＜3小时□3～12小时□12～24小时□24小时以上是否仍有缺血性胸痛：□是□否预计FMC-D延迟＞120分钟：□是□否预计DI-DO时间＞30分钟：□是□否是否已肝素化：□是□否是否为溶栓适应症：□

2、发病≤3小时，不能行PCI的医院□发病≤12小时，预期FMC到PCI时间延迟＞120分钟□无直接PCI条件，发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mv，或血流动力学不稳定者。是否存在绝对禁忌症：□既往脑出血史或不明原因的卒中；□已知脑血管结构异常或颅内恶性肿瘤；□3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)；□可疑主动脉夹层；□活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；□3个月内严重头部闭合伤或面部创伤或2个月内颅内或脊柱内外科手术；□严重未控制的高血压[收缩压>180m

3、mHg和(或)舒张压>110mmHg，对紧急治疗无反应]。是否存在相对禁忌症：□年龄≥75岁；□3个月前有缺血性卒中；□创伤(3周内)或持续>10min心肺复苏；□3周内接受过大手术；□4周内有内脏出血；□近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；□妊娠；□不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；□活动性消化性溃疡；□正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]。再灌注治疗策略：□溶栓□直接PCI□溶栓后即刻转运PCI□溶栓后延迟转运PCI溶栓治疗：□特异性纤溶酶原激活剂（*推荐）阿替普酶替奈普酶瑞替

4、普酶□非特异性纤溶酶原激活剂（*不建议使用，除非特异性纤溶酶原激活剂不能获得）尿激酶其它：FMC：指首次医疗接触时间。包括：救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间DI-DO：医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的时间。填表人：审核人：填表时间：