体温单的绘制与书写要求.ppt

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1、体温单的绘制与书写要求王冬梅体温单作为一项护理文件，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，它体现了护理质量，是评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一.01体温单记录了患者住院期间重要情况，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据.02及时、准确、完整的护理记录（体温单为护理记录里重要的一项)可有效的维护护士自身的合法权益.03活动意义一、眉栏：病人姓名、性别、年龄、病房、入院日期、住院号、日期.体温单的内容二、40~42℃之间：根据患者的具体情况，录入入院时间、手术、分娩时间、转科、转院、出院时间、死亡时间、患者外出等.体温单的内容三、体温、脉搏、呼吸四

2、、底栏：大便次数出量、入量、血压、体重、手术天数、住院天数体温单的内容体温单的书写一、系统自动生成姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院日期、住院号、日期、住院日数、手术/分娩天数、页码.体温单的书写二、年龄：要填写具体岁数，不足一岁者写月数，不足一月者写天数.体温单的书写三、40~42℃之间：录入入院、转入、转科、转院、手术、分娩、出院、死亡等时间，除手术、转科不写具体时间外，其余均按24小时制填写×时×分。转科患者由接受科室录入时间三、手术就录入在患者离开病房入手术室相应时间栏内，手术当天填写“0”，其它天数系统自动生成，如在14天内又做手术，

3、则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2、2/3、3/4…14/15，连续写至末次手术第14天。体温单已填写“手术”，因故暂停手术者，可在“手术”下面画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可；体温单的书写三、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数（1）每次测得的体温、脉搏数值在相应的坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形.（2）每次测得的呼吸频率数值、血压、大便次数填入体温单相应位置.（以上都是电子录入)体温单的书写体温曲线的绘制(1)、体温从35℃至42℃，每1大格为1℃，每1小格为

4、0.2℃，在37℃处以红横线明显标出，以便辨识.体温一律以实际测量所得数值标记。（2）所测得的体温录入在体温单上，标记为：口腔温度以“●”表示.腋下温度以“×”表示.直肠温度以“○”表示.耳朵温度以“▲”表示.相邻两次体温及蓝线相连（以上内容都是电子录入，直接相连）体温曲线的绘制(3)高热患者做物理降温后半小时需重测体温，测得的体温下降以红色“○”表示，划为物理降温前体温的同一纵格内，并用红色虚线与降温前体温相连；测得的体温不降反而上升用红色“○”表示，划为物理降温前体温的同一纵格内，并用红色实线与降温前体温相连，若降温处理后所测体温不变者，则在降温

5、前所绘制体温上方以红色“=”标示，下次测得的体温仍与降温前体温相连.体温曲线的绘制（4）体温在35℃以下（含35℃)，可在体温单录入栏录入35，系统在35℃横线下自动生成“不升”.体温曲线的绘制（5）两次体温相差1.5℃或2℃应核实，核实后在体温符号的上方用蓝色笔“V”标记，如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”标记.体温曲线的绘制（6）需密切观察体温的患者，其中是体温单上规定时间测得体温照常填写，其他时间测得和体温记录在相应的护理记录单上.体温曲线的绘制（7）若患者拒测体温或请假外出，在40~42℃之间填写“拒测”或“请假”。体

6、温记录次数具体情况一览▲常规体温每日15:00测试1次▲当日手术患者7:00、19;00各加试1次，手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00）.▲新入院病人即时测，如T≥37.5℃，每4小时测试1次，如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规体温，一、将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上，用红点“●”表示，两次相邻的脉搏用红线相连脉搏的绘制及记录二、如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体单上，用红圈“○”表示，两次相邻的心率用红线相连.绌脉时的脉搏和心率之间划斜线填充.脉搏的绘制及记录三、如脉搏和心

7、率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外画心率符号，表示方法为“⊙”脉搏的绘制及记录四、如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外画红圈，以表示脉搏脉搏的绘制及记录呼吸：以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数，上下交替记录，第一次呼吸应记录在下方，使用呼吸机患者的呼吸以R表示呼吸的书写一、血压（mmHg)：用数字表示，新入院当日和每周测一次血压并记录，若为下肢血压应标.录入显示：收缩压/舒张压.特殊项目栏二、出入量（ml）记录24小时出、入总量，录入一日栏内，不足24小时者按实际际时数记录.例20h:600特殊项目栏。三、大便次数：

8、（1）应在15:00测试体温时询问24小时内大便次数，录入到相应栏内.（2）灌肠以“E”表示，如：“2/E”