护理部-创建二级甲等医院任务分解.doc

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1、创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业：（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医

2、院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。5创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（6）2011年7月以来，对医护人

3、员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训

4、记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）⑵建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）⑵有2011年7月以来目标管理责任制、年度计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）3、护理管理部门结合医院实

5、际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。⑴有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）二、护理人力资源管理1、对护士的管理有明确的规定。5创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（1）护士管理相关制度（护理部）（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、人事科、护理部）2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术

6、能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案制定具体调配方案（护理部）5、制定并实施护士的在职培训计划。实施

7、对护士的绩效考核和工作评价。（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）（3）有护士长护理管理知识培训记录（护理部）三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进

8、方案。1建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）3建立质量可追溯的机