胸腔手术地麻醉方法.doc

《胸腔手术地麻醉方法.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、·胸腔手术的麻醉方法：气管内全身麻醉，采用吸入、静-吸复合或全凭静脉麻醉等。胸腔手术麻醉的特点：①麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌等的病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等。③术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危

2、险性。 　第一节 开胸对机体生理病理的影响一、开胸后呼吸生理改变　　（一）开胸侧肺萎陷　　原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。　　影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。　　（二）纵隔移动及摆动　　纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位。　　吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内

3、压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。　　概念：如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动（Mediastinalshift）。纵隔摆动的幅度与呼吸动度及肺组织的弹性和顺应性有关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。　　（三）反常呼吸及摆动气　　概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被"吸"入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺"呼"入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸（ParadoxicalR

4、espiration）。来往于两侧肺之间的气体称为"摆动气"。　　摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。　　声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力的程度决定反常呼吸的严重程度。　　（四）肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常　　开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。二、开胸后对循环功能的影响　　（一）心排血

5、量降低　　原因：①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。④V/Q比例失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。　　（二）心功能与心律失常　　原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。三、开胸后其他病理生理改变　　1、开胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激

6、导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍。　　2、体热和体液的大量散失四、体位对呼吸的影响　　（一）胸腔手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约4cm，两肺功能余气量（FRC）各减少约0.8L。　　（二）清醒时，下胸侧通气量（V）大于上胸侧；受重力影响其血流量（Q）也大于上胸侧，因此两肺V/Q比值无大改变，氧合功能也无大变化。　　（三）全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L。肌松药的应用及重力的影响使上侧肺通气好，血流不足；而下侧肺因体位及纵隔下移及重量的压迫及腹内压的增加肺FRC进一步减少，通气亦减少，而血流较多，形成通气不足，血流过多。　　（四）胸

7、腔手术时上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足，因此，呼吸功能主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法，才能免除低氧和二氧化碳蓄积。  第二节 麻醉前的评估与准备一、麻醉前评估　　（一）一般情况评估　　全面复习病史及体检，着重对呼吸和循环功能的了解与估计。　　增加术后并发症的四项因素：①肺功能异常：术后肺并发症相对发病率最高。②吸烟：碳氧血红蛋白增加，血红蛋白氧合解离曲线左移，③老年（>60岁）：第一秒肺活量（FEV1）及PaO2随年龄的增长而减少，FRC和闭合气量则随年龄的增长而增加，对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能的恢复较难较慢。上呼

8、吸道保护性