三级综合医院评审标准（药事管理）2011.doc

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1、十四、药事和药物使用管理与持续改进【概述】药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤等诊疗活动中的技术服务层次与整体实力。MQI.14.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规、及规章制度的要求；建立完善医院药事管理组织。【解读】重点是评估医院遵循药政法规情况、医院药事管理水平、药事管理组织建设情况，评估药学部

2、门人员编制、人员任职资质评审标准与要点评定标准与方法MQI.14.1.1医院落实相关药事法律、法规和相关技术规范的具体措施。【达到“C”级】1.制定落实药事法律、法规和规章的管理制度或实施细则，对药事和药品使用的各环节有明确要求。对医务人员有法规和技术规范培训，有培训计划和纪录。2.医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。3.有药品质量和用药安全分析报告，有持续改进措施。4.随机抽查相关人员，对重要的药事管理法规规章知晓度大于90%。【达到“B/A”级】除符合“C”要求外，还应1.定期检查各项药事管理制度、实施细则执行和落实情况，有检查记录。2.2、医院对药事管理、药物使用

3、情况每年至少进行一次检查与评估。3.有药品质量和用药安全分析报告，有持续改进措施。4.随机抽查相关人员，对重要的药事管理法规规章知晓度大于90%。MQI.14.1.2医院药事管理组织机构健全、职责明确、有相应工作制度、纪录完整【达到“C”级】1.医院建立药事管理组织，其人员组成、工作职责符合规定。2.药事管理组织会议每年不少于2次。3.有药品遴选制度和落实措施；有本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，遵循“一品两规”的规定。凡调整药品生产企业或供药商和临时申请购入药品有相应的管理制度和审批流程。4.定期讨论本院药物使用情况和临床用药问题，对药品临床应用管理，如抗菌药物的分级管理

4、、超说明书用药等进行管理，有管理制度。【达到“B/A”级】除符合“C”要求外，还应1.定期检查药事管理组织工作职责与例会执行情况，有检查记录。2.药事管理组织讨论本院临床用药问题及合理用药的会议每年不少于4次，会议提出改进措施，有会议记录。3.医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”每年调整一次，有记录。医院“基本用药供应目录”品规数：（医院自制制剂除外）(1)500-800床：西药应≤1000种品规，中成药≤150种品规。(2)800床以上：西药≤1300种品规，中成药≤200种品规。(3)“基本用药供应目录”外药品的采购不超过本院总药品品规数的2%。4.制订有符合规定的抗菌药物、

5、血液制剂及高危药品等使用及管理办法，对临床用药有具体评价方法、有改进措施和干预办法。-12-MQI.14.1.3药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配制符合规定，对药学专业技术人员进行岗位培训和继续教育。【达到“C”级】1.无非药学专业人员从事药学专业技术工作或担任药学部门负责人。2.医院药学部门负责人应具有药学专业或临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，是医院药学学科带头人。3.各二级科室负责人应具有主管药师以上专业技术职称、审核处方和用药交代应为药师以上专业技术职称、用药咨询岗位应为主管药师以上专业技术职称人员。4.药学专业技术人员编制符合卫生部公布的《

6、综合医院组织编制原则（试行）》规定，药学专业技术人员占全院卫生技术人员占10%以上。5.大学本科毕业以上学历人员占药学专业人员总数≥30%，人才梯队结构基本合理，副高以上药学专业技术职称人员占10%以上。6.对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分。7.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。【达到“B/A”级】除符合“C”要求外，还应1.医院对药品管理工作，有实行统一管理的制度与流程。2.大学本科以上学历人员占药学专业技术人员总数≥35%，副高以上药学专业技术职称人员占15%以上。3.教学资质和科研人才梯队合理：有临床药师人才培养和梯队建设计划：教学、

7、科研工作结合临床，每年至少有2项局级以上研究课题，有检查、有总结。4.有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学纪录。MQI.14.2经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。【解读】重点是评估医院药事管理组织对临床合理用药的监控能力和干预措施，对药品质量的控制能力和保障临床用药的水平。评审标准与要点评定标准与方法MQI.14.2.1列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，有适宜的贮备，有药品采购供应管理