日间病房入院及首次病程记录.doc

《日间病房入院及首次病程记录.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、XXXX医院日间病房入院及首次病程记录姓名：{姓名}性别：{性别}年龄：{年龄}科别：{当前病区}床号：{当前床号}住院病历号：{住院号}姓名性别年龄入院时间工作单位及住址电话记录时间病史陈述者与患者关系主诉：现病史：既往史：平时健康状况：○一般○良好○较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：○无○有循环系统症状：○无○有消化系统症状：○无○有泌尿系统症状：○无○有血液系统症状：○无○有内分泌代谢症状：○无○有神经精神症状：○无○有生殖系统症状：○无○有运动系统症状：○无○有传染病史：○无○有其他：预

2、防接种史：○无○有○不详预防接种药品：入院前仍在服用的药物：○无○有手术外伤史：手术：○无○有手术名称及时间：外伤：○无○有外伤情况及时间：输血史：○无○有：○全血○血浆○成分血○特殊成分血○血液制品血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应：○无○有临床表现：药物过敏史：○无○有○不详过敏药物名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地方居住史：吸烟史：○无○有平均支/日，时间年戒烟：○否○是时间饮酒史：○无○有平均ml/日，时间年戒酒：○否○是时间毒品接触史：○无○有毒品名称时间其他：婚育史：○男○女结婚年龄岁妊娠次产次1.自然生产次2.手术

3、产次3.自然流产次4.人工流产次5.早产次6.死产次配偶健康状况：○良○差月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日周期天，绝经时间：年月日经量：○少○正常○多痛经：○无○有经期不规律：○无○有家族史：（注意与患者现有病有关的遗传病及传染性疾病）父：○健在○患病○已故死因母：○健在○患病○已故死因其他：辅助检查：1.血及生化检查血常规检查日期结果○正常○异常血生化检查日期结果○正常○异常2.心电图检查日期检查医院结果○正常○异常3.胸片检查日期检查医院结果○正常○异常4.CT/MRI检查日期检查医院结果○正常○异常5.病理检查日期检查医院结果

4、○正常○异常6.其他体格检查（主要体征及专科情况）：入院诊断：诊疗计划：是否需要专科会诊○不需要○需要上述病史记录已经征得陈述者认同，了解病情同意治疗方案。陈述者签名：（以上第页至第页，共页）时间：年月日时分医师签名：年月日时分说明：(1)首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应于入院后8小时内完成。(2)体格检查（主要体征及专科情况）包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。各单位可依据日间病房病种特点设计不同的格式，如图标勾选等，在简化日间病房病历书写的同时保证医疗安全。(3)辅助检查为近期完成的、能够为诊断提供

5、诊断依据或者鉴别诊断依据的检查，若结果正常，在相应框内勾选；若结果异常，需到相关专科就诊，复查正常后方能入住日间病房。辅助检查原件/复印件需按时间顺序粘贴至检查报告粘贴单，若检查结果均为本院电子病历系统，可直接关联。化验单（检验报告单）格式及说明同住院部患者要求。(4)诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排，诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：①检查计划。可按先后缓急顺序制定详细计划。②治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果可能，可注明出院标准，即按各科室制定的有关疾病诊疗常

6、见规定的标准执行。(5)采用患者准入制度，如手术流程如下：