治疗知情同意书(空白模板).doc

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1、治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有,需要进行治疗。【治疗日的】【拟行治疗日期】【治疗指征及禁忌症】【不同的治疗方案介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方案:【拒绝治疗可能发生的后果】【治疗费用】治疗中可能使用的高值医用耗材：□口费口部分口费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）治疗潜在风险和对策：医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的

2、问题可与我的医师讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。X)/)zJ/]/J/)zXI/JZ父1234567892.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解此治疗可能发生的风险及I矢师的对策：10）特殊风险或主要高危因素:M发牛上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述我已经告知患者将耍进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。经治医师签名：患者知情选择医师己经

3、告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我愿意接受治疗并同意在治疗中医师可以根据病悄对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：