(精选)口腔种植修复治疗知情同意书.doc

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1、XXX医院口腔种植修复治疗知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。治疗介绍及预期：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的i些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，共至危及生命。3

2、我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1）术屮损伤神经、血管及邻近器官，如:2）骨侧壁穿孔；3）调改、损伤邻牙和对合牙；4）术屮、术后出血；5）上颌窦穿孔；6）局部肿痛；7）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8）局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9）局部一时性或永久性麻木；10）颌骨骨折；11）诱发全身并发症；12）种植体愈合不良；13）种植体脱落；14）修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；15）术屮可能改变手术方案或终止手术；16）有时无法成功兼顾功能和美观或美

3、观达不到预期，如—17）种植手术后需定期复杳、牙周维护和治疗；4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。•我同意在操作屮医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。•我理解我的操作需要多位医生共同进行。•我并未得到操作百分之百

4、成功的许诺。•我授权医师对操作切除的病变器官、纽•织或标木讲行处叠，包括病理学检杳、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名口期年月U如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名口期年月口医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名口期年月U