口腔科治疗知情同意书.doc

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1、口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码就诊H期年—月—R住院（门诊）号药物过帧史既往病史初步诊断医师姓名拟行麻醉方法拟定治疗方法：□1.拔除牙齿口2.根管治疗口3•修复美容治疗口4・根据患者的病情，需要进行上述治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的治疗手段，一般情况下，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，以及个体差界和某些不可预料的因索，术屮和术后可能会发生意外和并发症,现告知如下，包括但不限于：□1.麻醉意外□2.上颌窦穿孔□3.损伤神经□4.损伤牙齿□5.术后出血□6.术后感染□7.干槽症□8•肿痛加重□9.穿髓□10.牙髓炎□11.牙龈炎□12

2、.侧壁穿孔□13.器械折断口14.牙体脆性变大，容易折断□15.诱发全身并发症，如心脑血管病发作等□16.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近□17.其他o我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示理解，我决定接受此操作。在该项诊疗技术操作屮，在不可预见的紧急情况下，我授权医师为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者/亲属签名（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分医师签名口期:年月口时分