死亡病历护理记录294份质量检查结果分析

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1、]J瞄床误诊误治1_2寸_1010年7月第23卷第]j7期ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy，V01．2j，No．7，』2oO·693·MyraWoolery，AnnetteBisanz，HannahFLyons，eta1．[1O]王兆霞，李峥．脊髓损伤患者便秘的护理[J]．护理研究，Evidencebasedinterventionsforthemreventionandman—2004，18(7)：1147．agementofconstipationinpatientswithcancer[J]．Clinical[11]李建荣．便秘患者的护

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5、抢救记录的时间和内容；⑥错字、别字、漏字；⑦变化、治疗、抢救及各项护理措施落实等情况，是处理医疗使用医学术语不准确、语句不通顺等。主要原因是部分护纠纷的重要法律依据之一，也是护理质量控制的重点内士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识，重操作轻书写对护容。我院质量控制科对2008年度294份死亡病历护理记理记录的书写标准概念模糊，对规范记录的重要性认识不录进行检查，现将结果分析如下。足，尤其是对一些关键词句或重要数据进行涂改或字迹模1资料与方法糊，一旦发生医疗纠纷将失去可信度，影响护理记录的客1．1资料来源抽取我院2008年度全部死亡病历294观性和真实性⋯。份，并对其护理记录质

6、量检查结果进行统计分析。3．1．2对患者采取的抢救措施记录不全或未记录：护理1．2调查方法由质量控制科组织院级护理质量监控成记录是抢救危重患者过程中最直观的记录，必须客观、准员，以《医疗事故处理条例》相关条款、卫生部《病历书写确、完整地反映病情变化及抢救过程。本次检查发现有些基本规范(试行)》的相关规定和我院在此基础上制定的低年资护士由于缺乏应急抢救知识，实施抢救措施后不知《护理文书书写补充说明》为评价标准，对每份病历护理道应该重点观察记录什么，因此出现在使用呼吸机时不记记录进行检查，并做质量评价。录辅助呼吸的模式及吸入的氧浓度；吸痰过程中不观察记2结果录呼吸频率的改变和

7、吸出物的性状、量及颜色等；吸氧时294份死亡病历护理记录中，存在护理缺陷102项不记录氧流量和氧疗后患者缺氧改善情况；医嘱下达了胃次，其中记录内容不规范46项次，占45．1％；采取的抢救肠减压，护理记录中却找不到执行胃肠减压的记录。措施记录不全或未记录21项次，占20．6％；医护记录不相3．1．3医护记录不相符：护理记录在书写过程中，不可能符14项次，占13．7％；专科护理记录不完整13项次，占要求与医疗书写在用词、用语、标点符号等方面完全一致，12．7％；记录内容自相矛盾8项次，占7．9％。但具体到每个患者，在病症描述、治疗