北九护理查房.pptx

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1、38床护理查房徐小娴2016.8.18主要内容1.病史汇报2.护理问题3.护理措施4.目前状况病史汇报基本信息：38床刘珠，男，65岁，外伤致左前臂肿痛、畸形、流血15小时。入院诊断：初步诊断1.左开放性桡骨骨折2.左上肢多处开放性损伤3.左尺骨骨折4.左前臂软组织挫伤5.左上肢神经损伤6.2级高血压（中危）入院时间：2016-08-0913:46生命体征：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:150/98mmHg疼痛评分：3分左上肢锐痛压疮评分：19分跌倒评分：2分NRS评分：0分ADL评分：80分现病史：拟“左尺桡骨开放性粉碎性骨折，左前臂软组织挫裂伤”入住我科，患者无

2、明显头痛，无呕吐，无昏迷及抽搐，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，大小便正常。过敏史：TAT过敏既往史：既往有高血压病史多年，平时口服卡托普利治疗，血压控制可，否认有其他疾病史，否认有病毒性肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，按社会预防接种，否认有手术外伤史，否认有输血史，否认有食物及药物过敏史。家族史：家庭健康状况无特殊。否认有家庭成员患肝炎、结核、性病等传染性疾病史，否认有家族性糖尿病、血友病等遗传病病史。治疗经过*入院后给予一级护理，普食，平卧位，患肢给予支具固定抬高，消肿保胃止痛等治疗。*2016-08-13,09:00在全麻醉下行切开复位内固定术（备植骨）11:45术毕回室神志清，

3、精神可，T37.5℃，P73次/分，R20次/分，Bp97/77mmHg，,SPo298%氧气3L/分吸入，镇痛泵一枚运行畅（13/7拔管），切口敷料干燥，末梢循环好，切口引流管一根，通畅（16/7拔管）。Braden评分18分，跌倒评分1分，ADL评分50分，NRS评分0分，Autar评分12分，脱管评分5分，长海痛尺评分0分。*07-11，17:00小便难解置尿管（13/7拔管）*静脉给药消肿活血止痛骨营养治疗病史汇报检查项目数值肌酸激酶760U/L肌酸激酶同工酶42U/L血红蛋白128g/L红细胞计数4.12*10^12/L钾2.95mmol/L钠135.3mmol/L护理护理

4、评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价护理评估--术前1.健康史a.一般情况：年龄、性别、职业特点等；b.既往史:c.发病诱因：暴力因素；2.身体状况：局部，全身，辅助检查3.心理-社会状况：紧张恐惧，焦虑不安，心理经济支持，对疾病的了解护理评估--术后1.手术情况：麻醉方式，手术类型、范围，术中出血量、补液量，引流管安置情况；2.身体状况：生命体征、意识状态、脉搏、血氧饱和度、尿量、肝功能等，有无出血、肝性脑病、感染等并发症的征象3.心理-社会状况目前现状今天是术后第5天，神志清，精神可T:36.2℃，P:90次/分，R:20次/分BP:120/70mmHg，SPO2:99%。

5、Braden评分19分，跌倒评分2分,长海痛尺评分2分,患肢钝痛ADL评分60分，Autar评分12分，NRS评分0分，二便正常。患肢切口敷料干燥，末梢循环好。术后予一级护理普食心电监护静脉治疗：西锐（抗感染）骨胍提取物（促进骨质生长）瓜蒌皮（促进血液循环）地佐辛（止疼）甘露醇（消肿降低颅内压）口服治疗：龙血竭（活血）迈之灵（消肿）护理诊断/问题1疼痛与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关2有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关。3自理能力缺陷：与骨折，限制卧床有关4.焦虑：与担心疾病预后有关5.营养不足：与创伤，摄入不足有关6知识缺乏：与缺乏骨折相

6、关知识有关7潜在并发症：休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。护理目标1病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适2病人肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力。3病人出现并发症时能被及时发现及时处理。护理措施1、患者平卧海绵床，每2小时翻抬臀一次，右下肢处于外展中立位，保持床单元衣物清洁干燥、平整，取放便盆时避免拖、拉、推，动态进行Braden评分，床头放“防压疮”标识，每班做好详细交接班。2、给予高钠、高蛋白、高维生素、高钙、高铁及富含纤维素、易消化饮食（如瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品、海带、紫菜、红枣、红豆、黑米等）；饮水大于2000ml/天，多

7、吃新鲜蔬菜水果，腹部顺时针按摩20次/天，必要时遵医嘱静脉营养支持。1、患者平卧海绵床，每2小时翻抬臀一次，右下肢处于外展中立位，保持床单元衣物清洁干燥、平整，取放便盆时避免拖、拉、推，动态进行Braden评分，床头放“防压疮”标识，每班做好详细交接班。2、给予高钠、高蛋白、高维生素、高钙、高铁及富含纤维素、易消化饮食（如瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品、海带、紫菜、红枣、红豆、黑米等）；饮水大于2000ml/天，多吃新鲜蔬菜水果，腹部顺时针按摩20次/天，