肝内胆管结石.doc

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1、一例肝内胆管结石患者护理查房责任护士吴雪介绍病例：患者陈铁良，男，68岁，因“反复上腹部疼痛8月余，行ERCP+胆道支架置入术后4月”入院，查T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见约15cm手术瘢痕，下段切口可见一直径约4cm包块，质地软，可回纳腹腔。腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肾区无叩痛。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。腹部彩

2、超提示：肝内胆管结石，胆总管置管术后。医师查看病人后指示：患者既往4个月前因肝内胆管结石，胆总管结石出现胆道感染，而行胆道支架置入引流，现复查彩超未见明显胆总管结石，可考虑再次行ERCP检查，取出胆道支架，同时明确是否仍有胆总管结石，则同时再次取石治疗。拟上午完善相关术前准备，下午行ERCP检查及治疗。遵执，继观。患者于第二天复查未见明显胆管结石，于3月10号行ERCP术，术后未见明显胆总管结石。取出十二指肠镜，结束操作。术后处理措施：予以禁食，护肝及补液等对症支持治疗。术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，防治胆道感染。一、肝内

3、胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。二、病理生理    左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成

4、右肝管开口处，胆管结石堆积。肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。三、发病特点1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病；2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸

5、的急性胆管炎史；4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。四、临床表现     肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外

6、胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统

7、梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。五、护理诊断1、腹痛   与胆道系统结石、梗阻、感染有关。2、体温过高   与全身炎症反应有关。3、有体液不足的危险    与禁食、呕吐、发热有关。4、营养失调，低于机体需要量    与长期消化不良、多次手术导致消耗增加有关，主要表现为食欲差、活动无耐力、血生化指标低于正常、消瘦等。5、焦虑、预感性悲哀   与疾病反复复发有关，主要表现为对治疗失去信心，情绪低落、护理部合作。6、有T管

8、引流效能降低的危险   与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。7、组织血灌流量不足    与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。六、护理措施术前护理（1）心理护理：与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的