肺部真菌感染诊治介绍.ppt

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1、肺部真菌感染的诊治进展单伟根定义1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或系统性真菌感染。侵袭性真菌感染是指外界致病因素穿通通常无菌状态的人体浅表组织人体免疫力侵犯至人体深部组织器官的真菌感染2.是指真菌引起的支气管肺部真菌感染肺部真菌感染不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引起的支气管哮喘。原发性－免疫功能正常，有或无临床肺部真菌感染症状的肺部真菌感染。继发性－指伴宿主因素和免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。一、肺部真菌感染的流行病学肺部真菌感染的主要菌种年代国家曲霉隐球菌念珠菌毛霉青霉N88－97美国57％21％14％14086－98中国11.8％0.78％79.5％3.

2、9％3.9％12702－06协和39.5％34.2％5.3％10.5％38皮炎芽生菌致病性真菌组织胞浆菌马尼菲青霉菌白念珠菌念珠菌光滑念珠菌病原菌条件致病菌克柔念珠菌平滑念珠菌热带念珠菌曲霉菌新生隐球菌毛霉菌流行病学：肺部真菌感染占深部真菌感染的60％以上该病发生率不断增加病死率50-88％（过去10年）我国以白念和曲霉菌肺部感染多见20世纪50年代0.3％肺部真菌感染有逐年升高趋势70年代中期11.3％增加了35.7倍细菌感染67％医院感染中真菌感染23％白念为主，呈下降趋势念珠菌占第一位非白念次之，呈上升趋势曲霉及隐球菌占第二位耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趋势。二、肺部

3、真菌感染的检测方法1.肺组织活检病理学检查确诊方法无菌腔液真菌培养阳性2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性保护性毛刷取得的痰培养阳性支气管肺泡灌注液培养阳性新生隐球菌阳性合格痰镜检和培养或发现肺孢子菌包囊、滋养体、囊内小体肺外周达胸膜处结节、实变病肺曲霉感染灶、晕轮征10－15天后肺结节病灶或肺实影像学变区液化，出现空洞或新月征。双肺出现毛玻璃样肺间质病变肺孢子菌感染征象。同时伴低氧血症。“HaloSign”IsanEarlyIndicatorofInvasivePulmonaryAspergillosisGreeneRE,etal.ClinInfectDis.2007;44:

4、373-379.HaloSign侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9NeutropeniaHalosignD0-5Air-spaceconsolidationD5-10Air-crescentsignD10-203.曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)－早期诊断－血中抗原测定临床及影像改变前数天即阳性敏感性达80%以上特异性临床及影像学改变出现数天后表达1,3-β-D葡聚糖抗原(G)阳性可能为念珠菌或曲霉感染念珠菌、曲霉定植时G阴性不能用于早期诊断血液真菌抗体测定可用于疾病动态监测4.血液真菌DNAPCR法痰液真菌DNA二者

5、敏感性、特异性都较高但易被污染，且缺乏标准化三、肺部真菌感染的诊断1.诊断依据：1）宿主因素①外周血中性粒细胞减少，中性粒＜0.5×109/L，且持续＞10天②体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少＞10天；b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；c.有侵袭性真菌感染病史；d.患AIDS；e.存在移植物抗宿主病症状和体征；f.持续应用类固醇激素3周以上；g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素。2）临床特征：肺曲菌感染的肺部影像学特征主要特征肺孢子菌肺炎

6、的影像学特征肺部感染的症状和体征次要特征影像学出现新的肺浸润影持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。3）微生物学检查：①合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性；②BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；③合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌；④合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；⑤血标本GM抗原阳性；⑥血标本G抗原阳性；⑦血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。4）肺组织病理检查常见IPFI的抗真菌治疗菌种所选药物侵袭性肺曲霉菌伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B。必要时可两种联合。肺隐球菌病宿主免疫损害时两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑疗程8周－3月轻症患者

7、两性霉素B或氟康唑400mg/d.次8－10周不伴有脑膜炎的AIDS伊曲康唑口服液400mg/d疗程视病情适当延长肺毛霉菌病唯一有效：两性霉素B+氟胞嘧啶控制基础病（如DM、中性粒细胞减少）病灶局限：可手术切除菌种所选药物肺孢子菌肺炎急性重症患者SMZ75mg/kg.d呼吸空气时TMP15mg/kg.dPaO2≤70mmHg给药前15-30强的松40mgbid×5天分钟口服强的松40mgqd×5天强的松20mgqd×11天强的松：用法同上另选克林霉素600mg静滴q8h×21天伯氨喹30mg