老年人中医健康管理随访服务记录表.doc

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1、老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：电话：编号随访日期随访方式1电话2门诊3家庭□□中医四诊合参望诊望神1.得神2.少神3.失神4.假神5.神志异常□□望色1.常色2.白色3.黄色4.赤色5.青色6.黑色□□望形体态1.体壮2.体弱□□体形1.肥胖2.中等3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□□舌诊舌色1.淡红2.淡白3.红4.绛5.青6.紫7.瘀斑□/□□/□舌苔1.薄白2.薄黄3.白腻4.黄腻5.少苔或无苔6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□□/□其他1.枯2.老3.嫩4

2、.胖5.瘦6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□□/□闻诊听声音1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□□闻气味1.未见异常2.异常:□/□□/□问诊寒热1.未见异常2.恶寒3.畏寒4.潮热5.微热6.高热□/□□/□出汗1.未见异常2.自汗3.盗汗4.黄汗□/□□/□疼痛1.有2.无□□疼痛性质1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐痛□/□/□/□□/□/□/□疼痛部位1.头部2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.

3、下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□□/□/□/□口渴1.口渴2.不渴3.多饮4.不多饮□□饮食1.胃纳佳2.纳呆3.厌食4.消谷善饥5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□□/□口味1.未见异常2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻□□大便便次1.未见异常2.异常（次/天）□□便质1.适中2.偏软3.溏稀4.偏硬5.秘结6.黏滞7.其他□□问诊小便便次1.未见异常2.频数3.癃闭4.夜尿次□□便色1.清2.浊3.偏黄4.其他□/□便量1.多2.少3.正常□□睡眠1.未见异常2.失眠3.多梦4.易困

4、5.嗜睡□□切诊切脉1.浮2.沉3.缓4.迟5.数6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□□/□/□/□按诊1.未见异常2.异常□□体质辨识1.平和体质2.气虚体质3.阳虚体质4.阴虚体质5.痰湿体质6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□□/□/□/□健康评估1.健康2.亚健康3.其他：□□中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：□□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒

5、烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2饮食疗法：枸杞羊肾粥□/□□/□失眠：1体穴疗法：取穴：如神门、内关穴2饮食疗法：酸枣仁大米粥□/□□/□便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□/□□/□健忘：1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2与朋友多交流让头脑有

6、锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□/□□/□耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2体穴疗法：听宫、听会□/□□/□尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服□/□□/□中医治疗1.是2.否□□方药每日次每次方药每日次每次转诊1.是2.否□□随访医生签名下次随访日期