压力性损伤修改培训ppt课件.pptx

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1、压力性损伤相关知识造口/慢性伤口小组1目录压力性损伤相关知识取消预期压疮报告单压力性损伤报告流程压力性损伤风险评估流程压力性损伤书写规范2压力性损伤相关知识压力性损伤的定义2016-4NPUAP压力性损伤是位于骨隆突处、医疗器械或其它设备的皮肤和/或皮肤组织的局部损伤。可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。3医疗器械相关压力性损伤:指由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤,通常这种损伤的形状和器械相一致.此类损伤可以

2、使用压力性损伤分期系统进行分期。黏膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。因为黏膜组织相对脆弱，因此非常容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管）。黏膜压力性损伤不能使用压力性损伤分期系统进行分期。4压力性损伤分期Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期，Ⅳ期1期，2期，3期，4期，不可分期，深部组织损伤期5取消《预期压疮报告单》上报《造口/慢性伤口小组》成员需备案、追踪；发生压力性损伤后由小组成员判断是否符合预期压力性损伤条件。6压力性损伤报告流程院外带入/院内发生压力性损伤责任护士报告病区护士长24h内填写《压力性损伤报告单》报告造口及慢性伤口

3、护理小组和护理部造口及慢性伤口护理小组成员或护理二线24h内现场查看，核实患者皮肤情况并在《压力性损伤报告单》上签名7压力性损伤风险评估报告流程高危患者须进行压疮压力性损伤风险评估在患者入院2小时内必须完成初次评估无/轻度风险者病情变化及时复评；中度风险者每3天评复评一次；高度风险者每天复评一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。8压力性损伤风险评估报告流程评估值达中度危险，要逐级上报：中度风险报告护理组长；高度风险上报护士长。达预期压力性损伤要求，上报造口及慢性伤口护理小组并备案。备注：1.压力性损伤风险评估单（Braden）：得分15-18分提示轻度

4、危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；＜9分提示极度危险2.高危患者是指：对存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足、缺乏自我护理概念、手术时间超3小时者。9压力性损伤书写规范6、渗液与敷料的关系干燥没有可见的湿润湿润第一层敷料少量渗液潮湿第一层敷料大量渗液饱和/湿透第一层敷料湿透至外层敷料，周围皮肤可能浸渍漏出第一、二层敷料浸透并溢出渗液，溢出至衣服10压力性损伤书写规范7、气味（使用Baker和Haing工具）重度进入房间在敷料未移除的情况下就能闻到气味中度进入房间在敷料移除后才

5、能闻到气味轻度在移除敷料时靠近病人会闻到气味无靠近病人进行敷料更换时也闻不到气味11压力性损伤书写规范1、原则：由上到下，由左到右，由重到轻；2、部位：常发生在骨隆突处、以骶尾部、足跟部最常见；3、分期：1期，2期，3期，4期，不可分期，深部组织损伤期4、大小：长：与身体纵轴平行，确定最长的长度；宽：与身体纵轴垂直，确定最长的宽；深度：以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度表示方法：长cmX宽cmX深cm5、基底：严格按照25%与75%，50%与50%，100%等比例进行描述，基底颜色：黄色、红色、黑色等。12压力性损伤书写规范8、周围皮肤（即伤口边缘4cm范围内的

6、皮肤）：有无水肿、浸渍、红斑、硬结、脱屑等。9、伤口边缘：注意边缘有无增生，内卷，与伤口基底是否紧密黏附。13举例一个患者有多个压力性损伤，①骶尾部有一2期压力性损伤2cm×7cm表皮破损，基底为100%红色，少量血性渗液，湿润，无气味；②右臀部有一不可分期压力性损伤3cm×6cm，基底为100%黑色焦痂，25%红色肉芽组织，少量褐色渗液，湿润，无气味。伤口周围皮肤水肿。③右坐骨结节有一2期压力性损伤1cm×1cm表皮破损，基底为75%红色，25%粉红色，无渗液。伤口边缘见上皮爬行。14