腹膜炎的诊断和治疗.ppt

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1、腹膜炎及其处理Peritonitis&Management导管相关的感染合并症腹膜炎(Peritonitis)导管出口处感染隧道炎腹膜炎发生率腹膜炎发生率次数/病人月瓶装塑料袋装titaneumO型管路可分离系统多年来腹膜炎发生率已下降，但退出率仍居高不下严重腹膜炎的发生率无改善-金黄色葡萄球菌-假单胞菌-真菌Y型管路CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？怎样诊断？怎样预防和治疗？腹膜炎的危害严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹透的主要原因。导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。导致死亡率增加

2、。为什么会发生？病原体的侵入防御机制的破坏腹腔病原体侵入途径换液过程Titaneum/连接短管腹透管肠道血源性造成病原体侵入的外在原因占80%以上：植管时污染透析液过期、透析液袋破损换液技术造成污染护理人员更换输液管时污染导管破裂或管路接头松脱加药过程污染导管出口处或隧道感染造成病原体侵入的内在原因约占20%：因肠道疾病，如便秘或腹泻引起肠道通透性改变。经血路感染，如结核病、肺炎、上呼吸道感染等。上行性感染，如泌尿道、阴道感染。內脏器官发炎，如胰腺炎。CAPD腹膜炎感染途径途径致病菌%管腔内表皮葡萄球菌30-40不动

3、杆菌属管周表皮葡萄球菌与金葡菌20-30假单胞菌酵母菌肠道Gram阴性菌25-30厌氧菌血源性链球菌;结核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5腹膜炎致病菌1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌22.515.3金黄色葡萄球菌8.818.6链球菌5.05.3其它革兰氏阳性菌5.07.5假单胞菌5.83.6肠球菌7.18.9其它革兰氏阴性菌5.75.7真菌3.12.6培养阴性35.031.0Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy腹膜炎的致病菌革兰氏阳性菌----G(+)约占

4、55%-80%,常见为金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革兰氏阴性菌----G(-)约占17%-30%,常见为大肠杆菌和绿脓杆菌真菌约占2%-10%,大部份为酵母菌和念珠球菌中山一院CAPD腹膜炎病原体调查(109例）致病菌例数致病菌例数革兰氏阳性球菌10.1%真菌11.9%金黄色葡萄球菌3近平滑念珠菌6表皮葡萄球菌1白色念珠菌1溶血性葡萄球菌1热带念珠菌1肠球菌4酵母样菌5链球菌2革兰氏阴性杆菌17.4%培养阴性60.6%大肠杆菌3肺炎克雷白氏杆菌6不动杆菌3铜绿假单胞菌2肠杆菌2硝酸盐阴性杆菌2脑膜炎败血症黄杆菌1中华

5、肾脏病杂志，2001，17(16)375防御机制的破坏正常的腹腔防御机制腹腔中的体液因素如IgG、C3和纤维连接蛋白，细胞因素如单核巨噬细胞、淋巴细胞和间皮细胞等淋巴吸收网膜包裹透析液交换防御机制的破坏腹透过程中有许多因素会影响腹腔中细胞的组成及其对入腹微生物的吞噬和杀灭能力。透析液的低PH透析液的高渗透压增加更换透析液的频度，可使腹腔中上述防御成分随透析液的更换而丢失透析液中颗粒性物质，有可能削弱巨噬细胞的吞噬功能腹膜炎临床症状出现前进行透出液微生物与细胞学分析•嘱CAPD患者将最近2天的夜间留腹透出液保存于40

6、C环境中•一旦发生腹膜炎，送检此2袋的透出液•出现腹膜炎临床症状前至少24小时大多数病例细菌培养阳性腹腔巨噬细胞数增加中性细胞数量中度增加巨噬细胞吞噬能力相对下降Zemeletal,PDI1995;15:134-41CAPD腹膜炎的临床过程细菌入侵腹膜细菌腹壁繁殖24-48小时内无症状进入腹透液中腹痛+透析液混浊=腹膜炎CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？病原体的侵入防御机制的破坏怎样诊断？怎样预防和治疗？怎样诊断？临床表现实验室检查腹膜炎的症状潜伏期约24-48小时透析液混浊(占97%～100%)腹痛,压痛及反跳痛(

7、80%～95%)发热(<30%)恶心，呕吐(7%～30%)腹泻实验室检查腹水常规：白细胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒细胞50%以上。后者更具诊断价值。涂片:离心标本行革兰氏染色。本法检出细菌的阳性率低，约9%～37%，但简便、快速，对早期治疗有一定指导作用。细菌培养:早期细菌培养阳性率低，如能采用透析液细菌浓缩技术(如引出液离心或微过滤等)，然后进行培养，则阳性率可达90%。玻片培养法:我们曾报告改良的浸片法用于监测腹透流出液，阳性率为83.4%，且可在24小时内得到结果，能及时提供细菌性腹膜炎的早

8、期依据，可作为腹膜炎的监测方法之一。必要时还同时作厌氧菌培养、真菌培养和结核菌培养。病情重者，血培养。腹膜炎诊断标准1.症状与体征2.腹透液混浊，白细胞数>1×108/L，其中中性粒占50%以上3.检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作称为复发性腹膜炎。几种特殊的腹膜炎的特点真菌