入户调查问卷——贫困户、脱贫户.docx

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1、附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况序号姓名与户主关系身份证号码年龄当前教育状况当前健康状况　户主　　　当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。3.调研户识别退出程序是否规范？①是；②否。4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达

2、标情况是否符合实际？①是；②否。是否符合政策要求？①是；②否。5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是。6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”，原因是。7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原因是。8.你家有没有自己的房子？①有；②没有。（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？。①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子

3、是否安全？①是；②否。9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他。（2）孩子上学有困难吗？①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。10.如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017年以来享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：。11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④

4、家庭签约服务；⑤其他：。新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。12.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。出院时有没有直接办理报销？①有；②没有。如“没有”，是怎么报销的？。治疗总共花了多少钱？；报销了多少？；报销比例。13.2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？①有；②没有。如“有”，原因是：①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因。14.调研户2017年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）①产业扶贫；②就业扶

5、贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷（金融扶贫）；⑥低保救助；⑦其他帮扶措施；⑧没有获得帮扶。如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题。15.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式。（2）如获得生产补贴，是什么补贴？。发挥了什么作用？。（3）如入股合作社或企业

6、参与生产经营。参与的情况如何？，效果怎么样？。（4）如果获得分红收益，分红的金额是多少？；占政府扶持到户资金的比重：；分红有没有落实？①有；②没有。如“没有”，原因是什么？。（5）如是为合作社提供原料、产品或打工。提供原料、产品的效益怎么样？。打工收入怎么样？。16.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有参加过培训？①参加了；②没参加。如果参加了，是什么培训？。培训产生了什么效果？（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与以往没什么变化。（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？①有；②没有。如实现就业，是什么岗位？。

7、收入怎么样？。17.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）项目是怎么实施的？。①原址重建；②分散安置；③集中安置。（2）安置房面积多大：。政府补贴了多少？。家里负担了多少？。家里负担的资金是哪来的？。（3）是否住进了安置房？①是；②否。如没有入住，原因是什么？。①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。⑤其他：。如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助？。现在还有什么困难？。18.如享受了农村危改项目支持：（1）房子改造了什么地方？。改造后，县里有没有鉴定？①有；②没有。住房是否安全？①

8、是；②否。（2）改造住房政府补贴了多少？。自己负担了多少？。家里负担的资金是哪来的？。19.如获得扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：（1）贷