剖宫产麻醉的几点体会.ppt

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1、浅谈剖宫产椎管内麻醉的几点体会麻醉科王陶然回抽无血出现局麻药中毒1仰卧位综合征（SHS）2缩血管药物的使用3缩宫素的影响4局麻药中毒概念：局麻药意外注入血管或者局部吸收过多，导致血浆中药物溶度升高而引起的全身毒性反应。据报道与硬膜外相关的局麻药中毒发生率0.010%~0.013%。机制：神经细胞在局麻药作用下,改变了膜对Na+的通透性,阻碍了Na+的快速内流,从而阻滞了神经的传导功能。表现：典型症状随着血液浓度的升高而进展，首先表现为烦躁，口周麻木以及视听觉症状，继而进展为肌肉抽搐和全身惊厥，甚至昏迷，呼吸停止，最终表现为循环衰竭而死亡。病例：患者，女，30岁，体重

2、84kg，行择期剖宫产术。入手术室心率90次/min，血压123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3间隙，向头置管3cm，过程顺利，回抽无血，无脑脊液。给予2%利多卡因试验量5ml，病人自述双耳有麻木感，约30秒后消失，未重视，吸氧，5min后测试平面T10，病人心率95次/min，血压128/85mmHg。继续注入2%利多卡因10ml，约15秒后病人自述全身麻木，随即舌头麻木无法发音，全身颤抖，血压升为168/100mmHg，心率110次/min，很快意识不清。始终保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情况消失，此病人血压降为135/92mmHg，心率90次/m

3、in，血氧99%，意识部分恢复。手术顺利，术毕4小时后随访，患者意识清楚，应答准确，除腹痛外无其他不适。回抽无血（2%假阴性）回抽无血后局麻药中毒原因分析：血管内注药：回抽负压大，破损血管闭塞，推药时血管冲开换间隙给药时原间隙内血块活动导管位置随时可变，尤其术中体位改变时置管遇阻力，用力置入后导管前端超过损伤的血管药物吸收过快：孕产妇硬膜外静脉丛血管怒张，药物吸收快体会：坚持回抽+试验量+追加药物时分次给药的原则；术中改变体位或产妇躁动时应警惕导管移位试验量意义重要，目前常规使用1%或2%利多卡因3~5ml，给药后应耐心等待观察有无局麻药中毒或全脊麻，试出节段性平面

4、CSEA理论上应该可以降低单纯硬膜外麻醉发生局麻药中毒的风险，但有导管置入蛛网膜下腔的风险。尽管几率很低，但若发现不及时，将产生全脊麻。因此，CSEA一样需给试验量，尤其硬膜外导管留作术后镇痛时。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。定义：指妊娠晚期孕妇仰卧时，巨大的子宫压迫下腔静脉，引起回心血量骤减，导致心排量下降，血压下降，当转为侧卧位时，情况可好转。下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静

5、脉系，经上腔静脉回流部分代偿，但总回流量仍低，且奇静脉变异多，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降明显。足月临产妇在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰卧位时，子宫不仅完全压迫下腔静脉，也严重压迫腹主动脉，通过类似于主动脉阻断的机制使手臂的测量血压升高。由于髂内动脉由压迫点的远端发出，而子宫动脉属其分支，因此尽管表面上的血压升高而实际上子宫胎盘的灌注减少。妊娠期有15%~20%的孕妇发生明显的髂动脉受压。麻醉后收缩压应至少大于100mmHg。症状：包括晕厥、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、不安、胸和腹部不适或疼痛、肢体麻木、四肢发凉、耳鸣等。胎动可能增加。并发症：胎盘早剥：

6、可能与子宫静脉压增高有关。羊水栓塞：胎儿取出后，子宫静脉回流突然加速，可能将羊水吸入血循环。胎儿窘迫：胎心异常，胎粪排出，胎儿窒息。四川华西医院某年报告：剖腹产手术3000例，行硬膜外麻醉,发生SHS共298例，发生率9.93%例数发生SHS例数发生率%占总发生率%急诊2100844.0028.12择期90021423.7871.18分析原因：择期：未出现宫缩，子宫血充足，子宫体积和重量均大急诊：临产时交感亢进，血管阻力高，出现宫缩，子宫血容量减少；胎头入盆，宫体上举，减轻对下腔静脉的压迫预防：术前访视应了解产妇体位习惯及改变体位后有何反应。文献报道多胎妊娠和羊水过

7、多是其独立危险因素。对SHS高危产妇，可以通过术前适当扩容和应用血管收缩药预防。国内文献推荐在不影响手术的前提下椎管内麻醉后应常规取左倾30°或右髋垫高4~5cm体位。有文献指出：右髋垫高的效果更好。美国麻醉医师学会产科麻醉指南推荐：无论使用哪种麻醉技术都应当调整好子宫的位置（通常是左旋）并维持至分娩。一旦发生SHS，采取下列措施：面罩吸氧尽量用手向左推开子宫经上肢静脉输液，加快输液速度使用缩血管药物尽早取出胎儿，并做好新生儿抢救工作发生SHS推开子宫解除压迫仍是最直接有效的方法，一般可在短时间内缓解，而不需特殊用药。绝不能单靠扩容和升压药来纠正，以免造成不良后