特殊需求学生转介表格-C125.doc

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1、特殊需求學生轉介表-C125（小一至小四適用）　　　特殊需求學生轉介表-C125　　　學校：________國小　　年　　班：年班　學生姓名：___________　出生日期:____年___月____日　　　實際年齡:___________歲　　性別：□男□女　　轉介者:_____________　　　與學生關係：　　　身障手冊：□無□有（類別:____，程度:___)重大傷病卡：□無□有（病名：）　　　使用說明：請學校導師與熟悉學生的人員根據該生在普通班或其他教育環境，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列

2、每一大項中，盡量勾選適合的所有項目（可以複選）。如果沒有適合的項目，至少在每大項中勾選一項（考慮有網底的題目）。　　一、生理方面　　　題號　　題目　勾選處　　幼時　　　發展　　罹患　　　疾病　　體　能　正　常　題　　　1　　出生時非順產(□早產兒，□開刀產，□難產，□其他：_____)　　　　　1　　　　　　　　2　　小時候曾被診斷為發展遲緩　　　　1　　　　　　　3　罹患有慢性疾病(醫師診斷為___________病)　　　　　　1　　　　4　　　曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患

3、)　　　　　　1　　　　5　大小便無法自己控制，或需要人提醒或包尿布　　　　　　　　　1　　　6　體質特別差，經常出現過敏或感染疾病　　　　　　　　　1　　　7　　　身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課　　　　　　　　1　　　　8　　　身材外表與同年齡學童明顯差異（哪一部份？）　　　　　　　　1　　　9　生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)　　　　　　　　　1　　本項小計（請加總各欄得分）　/2　　　/2　　　/4　/1　二、感官方面　　　　　　　　　　題號　題目　　　勾選處　　　視　覺　　聽　覺　

4、　正　常　　題　10　　　有嚴重視力問題（□近視，□遠視，□其他：）　　　1　　　　　　　　　11　　　經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛，或眼睛和課本和桌面貼得很近　　　　1　　　　　　12　經常跌倒或碰撞東西或受傷　　　　　1　　　　　　　　　13　　在不熟悉的新環境，行動顯得比較笨拙　　1　　　　　　14　　在照明不佳的環境，動作顯得比較笨拙或緩慢　　　　　1　　　　　15　　行走時喜歡伸手觸摸去認識周遭環境　　　1　　　　　　16　　　經常未注意到周圍的物品或視覺刺激　　1　　　　　17　　發音不清楚，或聲調

5、不對　　　1　　　　18　　小時候很遲（二歲以後）才開始說話　　　　　　　1　　　　　　19　　　常要別人大聲說話或需要別人靠近一點再重說一遍　　　　　1　　　20　聽別人說話時會顯得比在其他活動表現得不專心　　　　　　1　　　　21　　　好像聽不到周圍的噪音，或不容易受噪音干擾　　　　　　　　1　　　　　22　視聽感官功能與一般同年齡孩子差異不大，或表現更好　　　　　　　1　　本項小計（請加總各欄得分）　　/7　　/5　/1　　68　　　　　特殊需求學生轉介表-C125（小一至小四適用）　　　　68　　　　

6、　特殊需求學生轉介表-C125（小一至小四適用）　　　三、動作方面　題號　題目　勾選處　下　　肢　　上　肢　動作　協調　正　常　題　23　　　沒有扶持下不能站立太久（約不到20分鐘）　　1　　　　　　24　　不能單腳站立一陣子（約10秒以上或慢數到十之久）　　　　　1　　　　　　　　25　　　不能雙腳交替上下樓梯或跳繩　　　1　　　　26　　不能接球　　　　　　　　1　　　27　　學習踩三輪車或腳踏車有明顯的困難　　　　　　　　1　　　　28　　　無法拿筆畫出簡單的圖形，如三角形、正方形　　　　1　　　　　　

7、　29　　無法用剪刀沿線剪出簡單的圖形，如三角形、正方形　　　　1　　　　　　30　　雙手看起來正常，但比一般同學沒有力氣，無法舉起或提東西　　　　　　1　　　　　　　　　31　　　整體動作明顯的比一般同學慢或笨拙很多　　　　　　1　　32　不會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助　　　　　1　　　　　　33　手部（上肢）很明顯的與一般同儕不同（請說明：）　　　　　　1　　　　　　　34　　　動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，或甚至更好　　　　　　　1　本項小計（請加總各欄得分）　　　/

8、4　/4　　/3　/1　　　四、學業表現方面　題號　　題目　　勾選處　整體成績　閱　　　　　讀　書　　　　寫　　　數　　　　　學　就學紀錄　　　正常題　35　　整體學業成績長期(一學期以上)為全班最後五名　　　　1　　　　　　　　　　　36　　　部份學科長期(一學期以上)為全班最後五名　（哪些學科：）　　　1　　　　　　　　　　　　　37　　學業表現經常起伏很大，例如由中上水準滑落到全班倒數