特殊需求学生转介表-C125

特殊需求学生转介表-C125

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1、特殊需求學生轉介表-C125(小一至小四適用)   特殊需求學生轉介表-C125   學校:________國小  年  班:年班 學生姓名:___________ 出生日期:____年___月____日   實際年齡:___________歲  性別:□男□女  轉介者:_____________   與學生關係:   身障手冊:□無□有(類別:____,程度:___)重大傷病卡:□無□有(病名:)   使用說明:請學校導師與熟悉學生的人員根據該生在普通班或其他教育環境,勾選出該生可能有的適應狀況,請在下列每一大項中,盡量勾選適合的所有項目(可

2、以複選)。如果沒有適合的項目,至少在每大項中勾選一項(考慮有網底的題目)。  一、生理方面   題號  題目 勾選處  幼時   發展  罹患   疾病  體 能 正 常 題   1  出生時非順產(□早產兒,□開刀產,□難產,□其他:_____)     1        2  小時候曾被診斷為發展遲緩    1       3 罹患有慢性疾病(醫師診斷為___________病)      1    4   曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患)      1    5 大小便無法自己控制,或需要人提醒或包尿布    

3、     1   6 體質特別差,經常出現過敏或感染疾病         1   7   身體狀況長期不佳,常因病請假或缺課        1    8   身材外表與同年齡學童明顯差異(哪一部份?)        1   9 生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)         1  本項小計(請加總各欄得分) /2   /2   /4 /1 二、感官方面          題號 題目   勾選處   視 覺  聽 覺  正 常  題 10   有嚴重視力問題(□近視,□遠視,□其他:)   1         11   經常揉眼睛

4、,看東西會瞇眼睛,或眼睛和課本和桌面貼得很近    1      12 經常跌倒或碰撞東西或受傷     1         13  在不熟悉的新環境,行動顯得比較笨拙  1      14  在照明不佳的環境,動作顯得比較笨拙或緩慢     1     15  行走時喜歡伸手觸摸去認識周遭環境   1      16   經常未注意到周圍的物品或視覺刺激  1     17  發音不清楚,或聲調不對   1    18  小時候很遲(二歲以後)才開始說話       1      19   常要別人大聲說話或需要別人靠近一點再重說一遍     

5、1   20 聽別人說話時會顯得比在其他活動表現得不專心      1    21   好像聽不到周圍的噪音,或不容易受噪音干擾        1     22 視聽感官功能與一般同年齡孩子差異不大,或表現更好       1  本項小計(請加總各欄得分)  /7  /5 /1  68     特殊需求學生轉介表-C125(小一至小四適用)    68     特殊需求學生轉介表-C125(小一至小四適用)   三、動作方面 題號 題目 勾選處 下  肢  上 肢 動作 協調 正 常 題 23   沒有扶持下不能站立太久(約不到20分鐘)  1 

6、     24  不能單腳站立一陣子(約10秒以上或慢數到十之久)     1        25   不能雙腳交替上下樓梯或跳繩   1    26  不能接球        1   27  學習踩三輪車或腳踏車有明顯的困難        1    28   無法拿筆畫出簡單的圖形,如三角形、正方形    1       29  無法用剪刀沿線剪出簡單的圖形,如三角形、正方形    1      30  雙手看起來正常,但比一般同學沒有力氣,無法舉起或提東西      1         31   整體動作明顯的比一般同學慢或笨拙很多     

7、 1  32 不會獨立行走,需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助     1      33 手部(上肢)很明顯的與一般同儕不同(請說明:)      1       34   動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大,或甚至更好       1 本項小計(請加總各欄得分)   /4 /4  /3 /1   四、學業表現方面 題號  題目  勾選處 整體成績 閱     讀 書    寫   數     學 就學紀錄   正常題 35  整體學業成績長期(一學期以上)為全班最後五名    1           36   部份學科長期(一學期

8、以上)為全班最後五名 (哪些學科:)   1             37  學業表現經常起伏很大,例如由中上水準滑落到全班倒數    

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