附表格肺癌高危人群自查评分表格.doc

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1、附表肺癌高危人群自查评分表Schedule1Self-evaluationScoringQuestionnaireforHigh-riskIndividualsofLungCancer肺癌高危人群自查评分表编号：姓名：住址：电话：自评时间：年月日危险因素分级赋值得分危险因素分级赋值得分性别男7器官移植有36女0结缔组织疾病有44年龄（岁）<400慢性肺部疾病肺结核1440-6019慢支炎15>6042肺气肿37平均每日吸烟量（支/日）1-1015油烟暴露（盘*年）≤150011-2044≥1513621-4054矿工工龄（年）1-1021>407210-2525吸烟持续时间（年）

2、<205>253620-4043石棉暴露年限（年）1-205>407020-2921吸烟起始年龄（岁）≤15100>3047>1532精神压抑经常37女性被动吸烟（支*年）1-1990肺癌家族史阳性13200-29925肿瘤家族史阳性3≥30053总分注：1.吸烟：每天吸烟≥1支，连续≥6个月。2.女性被动吸烟：女性本人不吸烟，但其密切接触的家庭成员或同事等吸烟。女性被动吸烟支*年的计算=主动吸烟者每日吸烟量（支）/24（小时）×主被动吸烟者每日接触时间（小时）×接触年限（年）3.器官移植、结缔组织疾病、慢性肺部疾病均以既往医师的诊断结果为准，“有”则为阳性。但器官移植不包括自体

3、器官移植。4.油烟暴露：因炒菜而致的油烟接触。油烟暴露盘*年=每日炒菜盘数（盘）×炒菜持续时间（年）5.矿工工龄：煤矿、石矿、金属矿开采或加工行业工龄6.石棉暴露：有明确石棉行业工作史的年限7.精神压抑：>50%的生活时间主观感到不愉快、压抑，郁闷，持续≥1年。8.肿瘤家族史和肺癌家族史：一、二级亲属中诊断明确的恶性肿瘤或肺癌病史。