责任护士汇报病历流程.doc

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1、责任护士汇报病历顺序（内科）主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、治疗护理原则、护理问题、措施及效果主诉、阳性体征、阳性化验检查指标、治疗原则病人基本情况入院主要病情住院期间患者病情目前患者病情汇报各层面要点1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点4、护理问题，措施及护理目标是否实现5、健康教育要点（功能锻炼）6、

2、心理护理要点责任护士汇报病历顺序（外科）主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇痛泵及影响）、尿管等主诉、阳性体征、阳性化验检查指标、治疗原则，护理问题，护理措施及效果。病人基本情况入院主要病情住院期间患者病情目前患者病情汇报各层面要点1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点4、

3、护理问题，措施及护理目标是否实现5、健康教育要点（功能锻炼）6、心理护理要点