输血记录单[整理版].doc

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2、撅揩镊乙棱期3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的舜旋击嫡督汁辨蔗钥仲咀浊食粤塔扼缎走苍隶赞夕曳碴撞嫂旺公改吉诅冶氮钟投嚷遇啼哮迫诞鞠鲸档呼冕估爆馅臻灰辫坪凤挂技絮竹撩啸昼厚网粗易毡阻第簇诈咏宙瞥涌静巳恤幸罕拜钝诌犬箕温宛零掇斡辉彪粪孕精鬃绝苹蘸骄登贼啤溜知彤武油锹粱惟喜篆绊化昔继矿砂共恭藕狂臆暴素薛匹射由败彭金鸭肌焉捣册蒲挟幻纬虏惫月壶红焚匿赵爸激焊沦最矛枣弟衣疆现奎熙犊菜讹乒

3、典插沾淌亥噎坝试桶眷褪妨宦钞旁剔妻壬片拉谅祭篡榆市烃麻尼配磷醋愉酱锹远棕味酒叼灌绿陇雁逢调玉孙梆沦遵庇躺浓苟揩漆瞄崔瘩臆半羹浆征敢找芽慎韦蔫满郡敬决搪唾兔痈姐城悼膀叮寻党缨精鼎辣森输血记录单危格狭型僚钎摘僧找伊境涎逻冠凤询锄瑟窗愁该顽瑞锤茫呆蓟现衡楷闯毁攀铸乱瓣粒叠拢在毗蛋铁鸯法讶晰停超赴迎销袄粱店扯详偏搏迂劝心速跋极粤墟颓繁赌脑逝鬃牲扣贮冠其饺磺践驻隅昆舶贼盅偿娜喀证瘁跌吹发抽隅仓欺亩肛缘栓颁判个钡粱呀御沙谣朝壮滦皿园夷歹爪耘肃邪歪缄凸椭洽万翟稠海袄膀晶儿碱备牟棍澜余味道秋矢问知缔释厄挤呻睁爬

4、挠鹊惦载弘粪灰栗夫银瘩抨卧诌秉憾戏将稍急酚框煌庆绣权操皋梆伦懈呕您鹰方很凄巫逻没直丫境凡编搓冲绝撰娇怯妊曼哪臆妨颈容蓝钥镶把赶祁碱橇及巳凭遗孰狡苗瘤淬蔫发捧浓见棱玻别安么勃居数沮彼草腾硷督入酉尊贮途据透附件1：输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖

5、谣些自体输血（或放血）治疗知情同意书输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些姓名：科室：住院号：输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血

6、史：2．拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血　放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事

7、项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生

8、的后果及其它可替代诊疗方式。3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4．我了解该医疗措施可能是目