临床输血记录单.doc

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1、临床输血记录单输血前科室床号姓名性别年龄住院号临床诊断：输血指征：输血目的：患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D)（下拉可选择阴性或阳性）血常规检查：RBC：*1012/LHb：g/LHCT：%WBC：*109/LPLT：*109/L凝血功能：PT：SINR：Fib：APTT：STT：S输血前相关检测：HCV：HIV：梅毒:HBsAg:ALT：AST：输血性质：常规□紧急□大量□特殊□（□内可下拉选择打√或虚框）输血申请单：申请时间：年月日时预计用血时间：年月日时申请医师：审核医师：签署临床输血治疗同意书：是□否□（□内可下拉选择打√或虚框）血液品种及用量

2、：去白细胞悬浮红细胞：U血浆：ml血小板：U或治疗量冷沉淀：U其他：输血后发血时间：年月日时分输注开始时间：年月日时分输注完毕时间：年月日时分输血后复查项目：血常规：□凝血功能全套：□肝功能：□其他：（□内可下拉选择打√或虚框）记录日期：医师签名：