疑难病例讨论记录示例.doc

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1、疑难病例讨论记录示例时间：×年×月X日地点：医生办公室参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX住院医师全体进修及实习人员。主持人：XXX主任病例报告人：XXX住院医师病例简要：患者XXX，男，65岁，因反复腹泻、腹痛2年余，再发1周入住我科。入院体查：形体消瘦，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。入院时中医诊断：泄泻(脾虚湿盛)。西医诊断：慢性结肠炎。入院后完善相关检查，三大常规无明显异常，生化检查示白蛋白降低，肝肾功能无明显异常，AFP稍增高。治疗上分别予以西医抗感染、止泻等对症及支持治疗，并中药方参苓白术散加

2、减以健脾利湿治疗后，患者症状无明显改善。发言人：XXX主治医师：患者系老年男性，有长期腹泻、腹痛史，且纳差，易疲乏，口淡不渴，舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。体查主要为形体消瘦，无其他阳性体征。经抗感染、止泻治疗显效。故中医诊断为：泄泻(脾虚湿盛)。西医考虑为：①慢性结肠炎；②消化道肿瘤。XXX主任医师：回顾患者病史，因其有肺结核病史，且未进行正规抗结核治疗。目前患者出现长期慢性腹泻，经抗感染治疗无效，故考虑是否由肠结核引起，但目前证据不足，还应做小肠钡餐和(或)钡灌肠检查。如无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检查。从中医角度方面考虑，因其病史较长，所谓久病及肾，加上患者一般是五更泻，故证型方面主

3、要考虑为脾肾两虚，治疗时应以健脾益肾，温阳止泻为主。XXX主任医师：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，西医主要考虑为肠结核，但消化道肿瘤不能排除，患者AFP增高，更应警惕是否肝癌。目前可用抗结核药物做诊断性治疗，但因此类药物不良反应较大，还应考虑患者的耐受能力。同时追踪AFP值的变化情况，可做腹部B超、CT、胃肠钡餐和结肠镜等检查以排除诊断或确诊。中医方面考虑患者年老体弱，且长期慢性腹泻，故中医证型还是考虑为脾肾阳虚，治疗上以温补脾肾为主，如四神丸等，可相对加一些涩肠止泻类的中药，如：赤石脂、炮姜等。总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：泄泻(脾肾阳虚)。西医诊断：①肠结核；②消化道

4、肿瘤。处理：1．先用中药以温补脾肾、涩肠止泻为主，方以四神丸加减。2．完善相关检查，如腹部CT、胃肠钡餐、结肠镜等检查。并动态观察AFP的变化。3．在无效的情况下，可考虑抗结核药物做诊断性治疗。医师：(签全名)