疑难病例讨论记录示例

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1、2010-03-19,14:00讨论日期：2010-03-19,10:00主持人：赵XX主任医师参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。讨论意见：刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发

2、现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40oC，并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。体格检查：T39oC，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直

3、，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。实验室检查：WBC16*109/L，N0.90，L0.10，血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。（以上病历

4、报告部分内容，记录时可省略）。郑XX住院医师：患者临床表现的特点是：1.老年女性，肥胖。2.有感染的表现。3.血糖低，有脱水表现。4.血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。5.有高血钠和氮质血症。6.昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿啰音，白细胞总数和中性粒细胞的增高，尽管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。张XX主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿

5、病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未作糖耐量检查，让人不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/I，而尿酮体仅（+）。高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。王XX副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：1.脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压史、偏

6、瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmlo/L以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。2.尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。3.肝昏迷：应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。4.中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。赵XX主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：1.高渗性非酮症性糖尿病昏迷2.急

7、性肺部感染。3.胆石症（手术后）。对患者的处理应主要以下几点：a)每2~4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。b)胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。c)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。1.补液可是当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血；2.注意补钾；3.患者CO2CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒会得到改善和纠正；4.如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5%葡萄糖液并加入胰岛素。4.选用有效抗生素控制感染。5.严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。