疑难病例讨论记录示例

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1、2010-03-19,14:00讨论日期:2010-03-19,10:00主持人:赵XX主任医师参加人员:王XX副主任医师,张XX主治医师,住院医师陈XX,刘XX,郑XX,进修医师李XX和实习医师多名。讨论意见:刘XX住院医师:患者赵XX,女,65岁,退休教师。患“胆石症”手术后7天,因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。患者右上腹反复交通发作,伴寒战、发热10余年,近复发并加重9天,与2010年3月10日住当地县医院,诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发

2、现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L,尿糖(—)。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高烧达40oC,并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心,频繁呕吐,呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促,精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水,近4~5天尿量较前明显增多,每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。体格检查:T39oC,P110次/分,R26次/分,BP90/60mmHg。昏迷,发育正常,营养良好,肥胖。皮肤黏膜干燥,弹性差。眼球稍凹陷,两侧瞳孔等大,对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直

3、,气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大,各瓣膜区未闻及杂音,A2>P2。腹平软,右上腹手术切口愈合良好,全腹无压痛,肝在肋下2cm,剑突下4cm,质软,脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应,肱二头、三头肌反射减弱,巴彬斯基征(+)。眼底检查显示微血管扩张,无水肿及出血。实验室检查:WBC16*109/L,N0.90,L0.10,血钾4mmol/L,血钠150mmol/L,CO2CP16mmol/L,血糖34.4mmol/L,BUN14.3mmol/L,肝功能正常,尿糖(++++),酮体(+),尿蛋白(+),管型少许,脑脊液检查无异常。(以上病历

4、报告部分内容,记录时可省略)。郑XX住院医师:患者临床表现的特点是:1.老年女性,肥胖。2.有感染的表现。3.血糖低,有脱水表现。4.血糖很高,尿糖(++++),酮体(+)。5.有高血钠和氮质血症。6.昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰,双肺下部有湿啰音,白细胞总数和中性粒细胞的增高,尽管患者因昏迷而未做胸片,但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多,最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大,但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。张XX主治医师:患者为老年肥胖女性,很可能为2型糖尿

5、病。手术前空腹血糖已偏高,尽管未作糖耐量检查,让人不能完全排除。在手术创伤的基础上,术后又输注大量高渗葡萄糖,胰岛素相对不足,使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度,经计算血浆渗透压为356mmol/I,而尿酮体仅(+)。高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低,脂肪代谢紊乱也较轻,所以酮体生成较少,导致肾功能减退,引起血尿素氮升高。王XX副主任医师:我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷:1.脑血管意外引起的昏迷:这种昏迷常有高血压史、偏

6、瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高,血糖33.3mmlo/L以上,血液呈高渗状态,而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。2.尿毒症昏迷:应有肾脏病和高血压史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常,主要是由于高渗性昏迷所引起,而非原发性肾病的表现。3.肝昏迷:应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害,而该患者肝功能正常,虽有肝肿大,但手术中未发现肝硬变,脾也不大,可以排除肝昏迷。4.中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷,但除高热外其他表现都不支持。赵XX主任医师:同意以上各位医师的发言,该患者的诊断是:1.高渗性非酮症性糖尿病昏迷2.急

7、性肺部感染。3.胆石症(手术后)。对患者的处理应主要以下几点:a)每2~4小时查血糖一次,每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。b)胰岛素用小剂量为宜,这样可以防止血糖急骤下降。c)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。1.补液可是当输注低渗液,如0.45%氯化钠,但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血;2.注意补钾;3.患者CO2CP16mmol,可暂时不补碱,在纠正代谢紊乱过程中,代谢性酸中毒会得到改善和纠正;4.如果血糖低于16.7mmol/L时,可应用5%葡萄糖液并加入胰岛素。4.选用有效抗生素控制感染。5.严密观察病情,以防止发生脑水肿及休克等并发症。

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