门急诊病历书写要求及格式.doc

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1、门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。病历书写要力求内容完整、精要

2、、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。（四）门（急）诊病历应标注页码。使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。（六）法定传染病应注明疫情报告情况。（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修

3、医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。以后

4、因同种疾病复诊按复诊病历记录要求。书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1.就诊时间和科室：每次就诊均应填写就诊科别和就诊日期，按24小时制，急危重症患者记录到分钟。2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及持续时间。3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要详细记录本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等，对于与本疾病有关的过去史、个人史和家族史应根据诊疗需要进行描述。4.体格检查；包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。5.实

5、验室及其他辅助检查：重点记录异常的检查结果。检查报告单应按时间顺序以活页或粘贴的方式附录病历后以便查阅。6.会诊记录：应记录会诊科室及其意见。7.诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定、不确定的或尚待证实的诊断。如暂不能明确但可能性较大的诊断，可在病名后加8.治疗意见：包括（1）进一步检查措施或建议；（2）辅助检查结果；（3）所用药品的名称、剂量、疗程等；（4）出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；（5）向患者交代的注意事项（生活饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）;（6）须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在

6、病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名。9.医师签名：诊治医师应在右下角签字迹清晰易辨认的全名。10.电子初诊病历记录书写要求同纸质版。医师签名为电子签名。完成后打印件交由患者保管。（二）复诊病历记录复诊记录指患者因同一种疾病在同一医疗机构一定时期内再次或多次就诊的记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、简要病情、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写要

7、求原则上与初诊病历记录一致。同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病历处理。1.主诉及简要病史：对诊断明确的复诊病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有无新的症状出现等。2.体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化过程和新出现的阳性体征。3.辅助检查：需要补充的实验室及其他辅助检查项目。4.诊断：无变化者可写“同上”或不写，改变者应写新的诊断。5.处理措施与初诊基本相同。对用药或剂量更改应重点注明，对剂量、用法不变的药物或其他处理措施可用“用药同前”或“其他同前”来表述。6.电子复

8、诊病历记录