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时间:2020-03-23
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1、医保病人自费项目知情同意书您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗,据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。谢谢合作!患者姓名:年龄:床号:住院号:全自费项目数量单位单价病人或家属签字:医师签字:护士签字:
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