《患者入院评估》PPT课件.ppt

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1、患者入院评估及病情观察吉林大学第一医院神经内科邓秋霞一、入院评估二、病情观察1.评估目的2.评估内容3.评估方法入院评估评估目的为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。评估内容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史4.自理能力评估5.营养状况评估6.跌倒坠床风险评估7.压疮风险评估8.疼痛评估9.心里状态评估患者入院评估表评估方法1.患者基本信息2.入院方式3.基本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史4.自理能力评估5.营养状

2、况评估6.跌倒坠床风险评估7.压疮风险评估8.疼痛评估9.心里状态评估如何正确评估？意识状态：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷Glasgow昏迷量表项目状态分数睁眼反应自发性睁眼反（正常）声音刺激有睁眼反应（呼唤睁眼）疼痛刺激有睁眼反应（疼痛睁眼）任何刺激均无睁眼反应（无反应）4321语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）言语不当，但字意可辩（吐词不清）言语模糊不清，字意难辩（有音无

3、语）任何刺激均无语言反应（无反应）气管插管或切开54321T运动反应可按指令动作（遵嘱动作）能确定疼痛部位（定痛部位）对疼痛刺激有肢体退缩反应（肢体回缩）疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）（过度屈曲）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）（过度强直）疼痛刺激时无反应（无反应）654321Glasgow评分的意义Glasgow昏迷量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时

4、，必须以最佳反应计分。自理能力评估奥伦的自理理论1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助更换敷料等。3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但必须在护士的帮助下完成。帮助的方

5、法有支持、指导，提供促进健康的环境或教育病人提高自理能力。营养状况评估住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/L）临床诊断一、患者资料二、疾病状态疾病状态分数若是请打钩骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3合计三、营养状态营养状况指标（单选）分数若是请打钩正常营养状态03个月内体重减轻>5%或

6、最近1个星期进食量（与需要量相比）减少0%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%2个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3合计四、年龄五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理□总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗□总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者：时间：年龄≥70岁加算1分1营养风险筛查

7、（nutritionriskscreening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新

8、的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。跌倒坠床风险评估-患者跌倒（坠床）危险因素评估表评估项目病情分值年龄≥75岁或＜10岁1使用药物镇静安眠药降压药降糖药其它高危药物2111自理能力无部分43感觉视觉听觉异常1身体状况肢体障碍体位性低血压22神志烦躁谵妄嗜睡模糊4211既往史有跌倒坠床史2评估说明