急性心梗后心律失常治疗指南.ppt

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1、急性心肌梗死后心律失常治疗烟台海港医院心内科王功军治疗建议的分类I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗心房纤颤常发生于急性心梗后的24小时之内发生率10%-16%发生率随年龄增长而增加（≤59岁，4.2%；≥70岁，16%）接受溶栓治疗后发生率下降易患因素大面积心肌梗死前壁心肌梗死并发心功能衰竭复杂室性心律失常进行性房室传导阻滞电解质紊乱心房梗死

2、窦房结动脉受累的下壁心梗低氧血症心包炎房颤与体循环栓塞阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7%vs.0.6%50%的栓塞发生于心梗后的第一天90%发生于心梗后的4天内房颤的治疗建议（一）I类：1.对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。2.快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。3.对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β-受体阻滞剂以降低心室率。4.应给予肝素。房颤的治疗建议（二）IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。电复律心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。方法

3、：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。β-受体阻滞剂无心衰及COPD者，β-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mgMetoprolol：2.5-5.0mg/2-5min，10-15min内总量15mg终止治疗：达到心室率控制；或收缩压<100mmHg；或心室率<50bmp。洋地黄化西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg先给半量，4小时后给剩余的剂量起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞剂，需注意的几点情况AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差无依据支持应用抗心律失常

4、药物预防房颤发生尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周室性心律失常心室纤颤：原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。绝大多数发生在心梗后的48小时之内室性心动过速：非持续性：持续时间<30秒持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立即处理的血液动力学障碍以短阵（<5次）单形或多形非持续性室速多见绝大多数发生于心梗后的48小时内。室性心律失常的治疗建议I类：1.室颤非同

5、步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（SBP<90mmHg）者同步直流电复律，能量为100J，无效可增加除颤能量4.对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压者可选用药物治疗A.利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。B.普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min，直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。C.乙胺碘呋酮：150mg/1

6、0min,1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持D.也可选用同步直流电复律，起始能量50JIIa类：1.室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用，重新评估进一步抗心律失常治疗。2.治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱平衡失调，防止室颤复发。IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速，应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急诊PTCA或CABG术。或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持III类：1.对单发或成对室性早搏、加速的室性自主心律及非持续性室速

7、进行治疗。2.进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失常治疗。心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤风险增加对于这类心律失常的处理是观察，而不是预防性地应用抗心律失常药物荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。目前已不主张预防性地应用利多卡因其他抗心律失常药物尚无预防性