亚健康调理中医专家问诊表格.doc

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1、注：如有需要中医专家诊断的顾客，请填写以下专家问诊单传至公司昆仑医院中医美容科，并上传目前皮肤的真实照片若干张。亚健康调理中医专家问诊表时间：年月日姓名性别年龄职业家庭住址联系方式病史治疗情况既往病史及家族病史自诉情况选择下列项目所对应的身体状况总体精神状态很好○一般○不好○精神倦怠○形体胖○瘦○浮肿○生活状态喜静○喜动○呼吸咳○喘○气粗○短促○头发情况浓密○稀疏○声音声高○声低○脉搏强○弱○（次/分钟）舌象舌体颜色：深○谈○舌苔颜色：白○黑○舌体：胖○瘦○舌苔：厚○薄○干燥○湿润饮多○喜凉○喜热○平时不爱喝水○食欲好○

2、一般○差○食多○少○喜米○喜面○喜粥○喜油腻○厌油腻○清淡○睡眠轻○沉○失眠○多睡○多梦○易醒○正常○大便便秘○（日/次）溏泻○（日/次）大便不成型○干湿不定○大便正常○小便多○少○畅○不畅○颜色：黄○清长○女性生育：有无生育几胎有无流史几次具体时间是否带避孕环月经：多○少○暗○红○淡○浓稠○清稀○有血块○提前○滞后○白带：有○无○多○少○白○黄○紫○腥○臭○面部面色：红○黄○白○黑○青○斑：有无雀斑黄褐斑斑色具体分布位置口苦○干○酸○咸○口臭○无味○目前无状况○胸满○闷○胀○痛○无症状○具体位置（）腹肿○胀○痛○满○无

3、症状○具体位置（）心烦○悸○慌○痛○胆小○具体位置（）胃胀○痛○满○○酸○凉○热○无症状○头痛○晕○麻○木○昏○沉重○偏头痛○后侧痛○额前痛○无症状○项脖子发紧○脖子怕风颈椎病○手臂麻木○无症状○腰酸○重○痛○凉○热○胀○左○右○中间○无症状○腿痛○酸○重○麻○木○肿○胀○凉○热○软○左○右○内○外○无症状○具体位置（）寒热情况怕寒○怕热○寒热往来交替○无症状○出汗情况无汗○自汗○盗汗○出汗○