小学生文明礼仪问卷调查表.doc

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1、小学生文明礼仪问卷调查表各位同学：大家好！非常感谢您参与我们的调查，请如实填写，回答下列问题：问卷主体：（每题限选一项）学校名称：学校所在地（县/市）（街道/镇）填表时间：年月你的情况：年龄岁性别年级1、你是否坚持穿校服上学？（）A、是B、否2、你通过什么渠道了解礼仪知识？（）A、家中长辈的教诲B、学校教育C、电视节目D、书本知识的阅读3、你经常佩戴校卡/校徽上学吗？（）A、是B、否4、集会时，你喜欢做些什么？（）A、看杂志或小说B、聊天C、做作业D、听报告E、听音乐F、睡觉G、其他5、参加升旗仪式，你是否行注目礼？（）A、

2、是B、否6、听报时，你有做笔记的习惯吗？（）A、有B、没有7、与老师或长辈见面时，你是否常打招呼或问好？（）A、是B、否8、下课后，你是否能做到让老师先行？（）A、能B、难以做到9、上课预铃响后，你一般在干什么？（）A、与同学交谈B、准备学习用品C、坐在座位上等候上课D、和同学打闹10、上课时，你是否坚持做笔记？（）A、是B、否11、上课预铃响后，你的教室里安静吗？（）A、是B、否12、你是否经常佩戴诸如耳环、项链等装饰品？（）A、是B、否13、你是否有早晚都刷牙的习惯？（）A、有B、没有14、你是否特别喜欢吃零食？（）A、

3、是B、否15、假如附近没有果皮箱，但你现在有果皮或包装袋要处理，你将选择怎么做？（）A、继续拿在手上B、找一个不显眼的地方扔掉C、随手抛弃D、其他16、你常用的礼貌用语是：（）A、您好B、对不起C、没关系D、其他17、你知道父母亲的生日吗？（）A、知道B、不知道18、你经常作家务吗？（）A、经常B、偶尔C、从不19、离家或归家，你是否有告知父母或长辈的习惯？（）A、有B、没有20、在公共汽车上，你有让座的经历吗？（）A、有B、没有