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1、内分泌病例讨论（二）患者男性，35岁，广东南海人，已婚，建筑工人，因进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月入院。患者3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、失眠，在当地卫生所就诊，诊断“神经衰弱”，服药（不详）未见好转。近一月来，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多不成形。既往史：既往体健，无重要疾患。生长于广东南海，嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。25岁结婚，爱人及子女均体健，家庭史无
2、特殊。体格检查T37℃，R18次／分，P106次／分，BP160／75mmHg,身高170㎝，体重50㎏一般情况尚可，发育正常。明显消瘦，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤温暖，湿润。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官正常。颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，气管居中。心界无扩大，心律绝对不整，心率120次／分，心尖区可闻2／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，未闻异常呼吸音。腹平软，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征（－）。脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，双上肢平举上肢指尖有细震颤，神经生理反射正常，无病理反射。实验室及辅助检
3、查三大常规正常。生化检查：血K﹢,Na﹢,Cl﹣,BUN,Cr,CO2cCP,SGPT正常；总胆固醇4.24mmol,甘油三酯0.89mmol／L;甲状腺功能：TT4：401mol／L(54~174mol／L),FT3:22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ml(8~20Pg／ml),TSH:0.11(0.3~5uIU／ml).¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65%.胸片：心肺无异常EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
4、思考题1、写出完整诊断2、写出病例特点、诊断依据3、写出鉴别诊断和鉴别要点4、治疗原则完整诊断1.甲状腺功能亢进（Graves病）2.甲状腺毒症性心脏病二尖瓣关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级3.高血压（2级，高危）病例特点症状：进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月。3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、失眠。近一月来，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多不成形。既往史：嗜酒，每日2两左右，嗜烟
5、，每日一包。P106次／分，BP160／75mmHg,身高170㎝，体重50㎏体查：明显消瘦，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，心律绝对不整，心率120次／分，心尖区可闻2／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，双上肢平举上肢指尖有细震颤。实验室检查：总胆固醇4.24mmol，甲状腺功能：TT4：401mol／L(54~174401mol／L),FT3:22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ml(8~20Pg／ml),TSH0.110.3~5U,¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65
6、%.EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。诊断依据1.进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月2.易饥、多食、乏力、失眠3.近一月来，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多不成形4.心律绝对不整，心率120次／分，心尖区可闻2／6收缩期吹风性杂音5.双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大6.总胆固醇4.24mmol7.甲状腺功能：TT4：401mol／L(54~174mo
7、l／L),FT3：22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4：103.0Pg／ml(8~20Pg／ml),TSH：0.11(0.3~5uIU／ml).¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65%.8.EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。9.心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。鉴别诊断1． 桥本氏病伴甲亢支持点：典型甲亢的症状检查甲功可提示甲亢不支持点：该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软结论：可进一步查TGA、MCA、TPOAb及甲状腺扫描加以鉴别。鉴别诊断2． 亚急性甲状腺炎支持点：A
8、.心动过数，多汗B.甲状腺肿大C.甲状
