SSC指南进展解读.ppt

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1、SSC指南进展解读武汉第一医院重症医学科王常永新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。InfectionOtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSISBoneetalChest1992线粒体功能障碍凋亡免疫麻痹PAMPsDAMPsPRRs细菌1.PAMPs和DAMP

2、s与PRRs结合3.临床脓毒症免疫学网络效应脓毒症中性粒细胞、淋巴细胞、树突状细胞激活NO释放血管舒张凝血补体活化细胞因子释放2.诱导炎症反应微生物引爆不同的“瀑布”反应相互影响导致脓毒症发生ReettaH.etal,JournalofInfection(2011)63,407e419微生物引爆不同的“瀑布”反应相互影响导致脓毒症发生反应平衡病原体清除组织恢复完全恢复传入迷走神经传出迷走神经宿主细胞先天性免疫反应细胞因子释放抑制通过免疫细胞上的a7胆碱能受体过度炎症反应细胞因子调节机制凝血激活补体激活免疫抑制TLR信号抑制免疫细胞凋亡早期死亡急性器官功能障碍晚期死亡继发再次感染PAMPsT

3、LRsDAMPsM受体脾反应失衡脓毒症发生的中心环节——促炎反应和抗炎反应机制的失衡vanderPollT.LancetInfectDis2008;8:32-43炎症与凝血反应失衡：恶性循环感染炎症内皮损伤凝血炎症炎症凝血凝血缺血MOF死亡休克微循环机制2004SSC严重脓毒症的治疗A.初期复苏B.诊断C.抗生素治疗D.感染源控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.血液制品使用严重脓毒症支持治疗A.机械通气B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡2008SSC严重脓毒症的治疗A.初期复苏B.

4、诊断C.抗生素治疗D.感染源控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.血液制品使用严重脓毒症支持治疗A.机械通气B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡H.选择性肠道净化2012SSC严重脓毒症的治疗A.初期复苏B.诊断C.抗生素治疗D.感染源控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.血液制品使用严重脓毒症支持治疗A.机械通气B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡H.营养初期复苏04一旦临床诊断

5、严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标(B)初期复苏08脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标：同04年（1C）12一旦发现存在低灌注，应

6、尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性解读：强调ICU前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标诊断04抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D)为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(E)诊断.12建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（1C）提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘

7、露聚糖抗体检测（2C）08抗生素使用之前至少要获两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C)解读：强调血培养，强调真菌感染抗生素治疗04诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E)早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,