科室制度手册汇编.doc

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1、科室规章制度消化内科2012.12.30查房制度88/88一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗打算，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不

2、行的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，依照各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。88/88四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室

3、负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区治理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，要紧检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政治理、医疗质量、医疗安全、病房治理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病

4、例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和要紧阳性体征及其变化，以及有鉴不意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。医疗质量治理制度88/88一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量治理纳入医院的各项工作中。二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量治理工作。三、质量治理组织要依照上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量治理方案。四、质量治理方案的要紧内容包括：制订质量治理目标、指标、打算、措施，进行效果评价及信息反

5、馈等。五、科室要加强对本科人员的质量治理教育，组织其参加治理活动。六、质量治理工作应有文字记录，并由质量治理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清晰、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、大夫应签全名。88/88（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个不名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

6、药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。（六）日期和时刻写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性不、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性不、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单

7、位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。88/88（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断打算，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性不、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字

8、。（六）依照病情给病人开诊断证明书，病历上要记载要紧内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历