护士省内变更注册申请材料.doc

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1、护士变更注册申请审核表姓名：执业机构：行政区域：材料编号：中华人民共和国卫生部制填表说明1.本表供中请护士省内变更注册使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8•卜H请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期白底小二寸免冠正

2、而彩色半身照。（要求彩色光而相纸照片，背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为48毫米X33毫米,艺术照、大头贴将不予受理）；护士变更注册申请审核表填报口期：年月U1.申请人情况近期小二寸白底免冠正面彩色半身照姓名性别民族出生期年月日H籍身份证号毕业学校所学专业学制学丿力学位健康状况毕业时间年月口护士执业证书编号专业学习经历2.申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/肓辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月口至年月日3.申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省（H治区/直辖市）地区（市）具（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务1

3、.申请人签名1.申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意口不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日2.申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意口不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写口期年月[_13.注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册口不准予变更注册口不准予变更注册理由:注册机关盖章填写口期身份证复印件（正反面）医疗机构录用或聘用人员证明兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。口期:单位盖章:执业证书原件及复印件（验原件交复印件）