耳鼻咽喉科常规.doc

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1、附属第一医院耳鼻咽喉科常规第一章一般诊疗常规第一节病案记录(一)病史病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。1．有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。2．有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状

2、的性质、出现时间、与其他因素的关系。3．有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。4．有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。(二)体格检查全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病，血液系统疾病，胸腺肥大(幼童)，必要时应行X线检查。专科检查要求如下：1．

3、鼻部检查①功能检查：注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音；②外鼻部：有无畸形，注意皮肤的颜色；③鼻前庭部：皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；④鼻腔：用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及嗅裂为重点)，有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物

4、的量、性质、颜色、所在位置；⑤后鼻孔：通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有无溃疡面；检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后面；⑥鼻窦：观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、鼻窦X线摄片检查、鼻内镜检查。2．咽喉部检查①口腔：注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况；②口咽部：注意硬腭、软腭

5、，悬雍垂有无畸形、运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃体时有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、瘢痕、萎缩、淋巴颗粒增生肥大，咽侧索有无干痂附着，有无脓肿、肿瘤或溃疡；③鼻咽部：同后鼻孔检查；④喉咽部及喉部：用间接喉镜检查，详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谿53耳鼻咽喉-头颈外科编制（2012版）附属第一医院、会厌、梨状窝、杓状隆突、杓状软骨间区、室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及

6、粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况；⑤喉外部：注意各软骨的外形，有无增厚、触痛；注意平静、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、能否活动；颈部淋巴结肿大，可作超声波检查；用手指左右推动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。3．耳部检查①耳廓：有无畸形、鳃瘘、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛及牵引痛；耳屏有无压痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。②外耳道：有无畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如有分泌物应详记

7、其量、色、性质、臭味及是否混有血液。③鼓膜：有无充血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等；如有穿孔，注意其大小形状、位置，有无搏动性溢液；若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。④乳突部：有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。必要时应进行X线摄片检查。⑤听力检查：有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验，有条件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。⑥前庭功能检查：包括自发性症状检查及诱发性症状检查，如冷热试验及眼震电图。⑦咽鼓管功能检查。(三)耳鼻咽喉X线检查根据病情

8、需要，有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管各部进行X线透视、平片、体层摄片、CT扫描或MRI成像等检查(见第三十三篇第一、二、三章)。(四)检验1．同一般常规检验。2．局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。3．喉部、鼻部及耳部较大手术，如喉切除术、上颌骨截除术、听神经瘤切除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，检查肝、肾功能，酌情测定血糖、胆固醇、甘油三脂